Caso clínico Nº FC/48-000177

Caso clínico Nº FC/48-000177
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Publicado por LORENA CARDENAS MIGUEZ el 11/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48-000177

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 69 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente ha sido intervenida de hemicolectomia derecha. Tras colonoscopia para cribado sufre perforación intestinal derivando en una peritonitis fecaloidea. Ha permanecido ingresada 15 días, primero en UCI y después en planta. Acude para realizar cura de la herida quirúrgica. Herida en hipocondrio derecho resuelta. Presenta orificio de drenaje en flanco derecho con exudado seroso. -Enfermedades :Paciente hipertensa, Vaginitis atrófica postmenopáusica -No alergias medicamentosas conocidas. - Fumadora, en fase de deshabituación tabáquica (3 meses sin fumar).. Camina de forma habitual, realiza una dieta equilibrada baja en sal y mantiene un peso adecuado. - Tratamiento habitual : Enalapril 20mg 1 -0-0, Promestrieno crema vaginal si precisa. Actualmente toma Nolotil para el dolor. - Vacunación completa. - Antecedentes familiars: Padre HTA, fallecido a los 75 años por IAM, no otros antecedentes de interes

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: Sueño alterado debido al dolor
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica cerrada. Zona de drenaje en flanco derecho buen aspecto, presenta moderado exudado seroso
9. Evitar peligros: No signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de orificio de drenaje	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p zona de orificio de drenaje	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p zona de orificio de drenaje	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p intervención reciente y zona de drenaje	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Se pauta nolotil via oral cada 6- 8 horas si dolor.

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Aproximación de bordes del orificio de drenaje completada sin presencia de exudado. La paciente no refiere dolor, no siendo necesaria analgesia pautada. Por lo que es dada de alta. Próximo control en cirugia en un mes.

Seguirá los controles de TA y deshabituacion tabáquica con nosotros como hasta ahora.