Caso clínico Nº FC/48/49/1006-000280


Publicado por MARIA ASUNCION CASTILLO GOMEZ el 28/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/49/1006-000280

  • HERIDAS
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN
  • ABSCESO Y CELULITIS

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude regularmente a consulta para realizar cura de herida en región sacra secundaria a tratamiento con Radioterapia, y desde hace dos semanas se están realizando curas en zona inguinal izquierda, lesión provocada por el pañal, con rápida y mala evolución, aún con las curas oportunas en casa por parte de su cuidadora principal (su hija) cuando son necesarias. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - No hábitos tóxicos - Alzheimer desde hace 8 años - Cáncer de endometrio (1970). - IQ meniscopatía en rodilla dcha en 2005 - Nefrectomomia en 1975 -G1A0P1 Vacunada del neumococo en 2001 y todos los años la vacuna antigripal Antecedentes familiares sin interés. Tratamiento habitual: -Deprax 100mg -Donepezilo 10mg -Seroquel 100mg -Zaldiar 20mg - Absorbentes de día y noche

  • 1. Respiración: Eupneica a 16 resp/min, mantiene saturación de oxígeno 98%. Vía aérea permeable,sin tos, ni expectoración

  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso 54.7 kg; Talla 150; IMC 24,31; Perímetro abdominal 89;
    Dieta mediterránea, elaborada por sus cuidadores principales (hija y yerno). Come de todo y bien tolerado. Apetito muy bueno.
    Horarios de comidas regulares adaptados a los horarios de la familia y del centro del día al que acude.
    Prótesis completa, cavidad bucal en buen estado.
    Precisa ayuda para alimentarse.
  • 3. Eliminación: No signos de deshidratación, no edemas.
    Portadora de pañal por incontenia total, tanto urinaria como fecal. Hábito intestinal regular, 2 deposiciones diarias, semiblandas. Hábito urinario no valorable por el pañal, que cambia su hija regularmente. no refiere alteraciones en la orina, refiere orina clara.
    Apenas suda
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada por inestabilidad en la deambulación, tiende a inclinarse hacia delante, camina cogida del brazo sin problemas.
    Pasea ocasionalmente y acude todos los días al Centro de Día donde realiza ejercicios físicos adecuados para ella.
    Independiente para realizar cambios posturales.
    No se ha caído en el útimo año.

  • 5. Dormir / Descansar: Duerme aproximadamente unas 8 horas nocturnas, con algún sueño durante el día,"cabezadas". Horarios regulares.
    Mantiene una rutina en cuanto a horarios, habitación y actos antes de acostarse, ayudada siempre por su cuidadora principal, su hija.
    No insomnio, ni ronquidos.

  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse y desvestirse, así como para elegir de la ropa adecuada debido a su deterioro cognitivo.
    Actividades suplidas por su cuidadora principal, su hija.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene personal muy buena, necesidad suplida totalmente por su hija. Aseo diario, y siempre que lo necesita.
    Piel integra, hidratada, normocoloreada. Sin signos de deshidratación.
    Celulitis en muslo y pierna derecha por linfedema.
    En zona sacra presenta una pequeña lesión secundaria a tratamiento de radioterapia, que se abre y cierra de forma intermitente. Actualmente de 0.7cm*0.5cm, fondo limpio y escaso exudado
    En parte inferior del pliegue inguinal izquierdo, úlcera por presión provocada por el pañal. Tamaño 2cm*1cm, fondo con esfacelos, exudado moderado, bordes ligeramente macerados, enrojecidos y la paciente expresa dolor durante las curas. Mala evolución y rápida .
  • 9. Evitar peligros: Debido al deterioro cognitivo la necesidad es cubierta con los cuidados de su hija.
    Viven en una casa sin barreras arquitectónicas, baja, donde ella se maneja, siempre con ayuda.
    El tratamiento pautado, las vacunaciones, las revisiones están bajo la supervisión de su hija.
    Como cuidadora principal, realiza además curas cuando así se precisa ( ej-cambios de pañal). Durante las consultas , nos pregunta dudas acerca de las curas y el modo correcto de realizarlas. El realizarlas en casa responde a la comodidad para nuestra paciente y los horarios del centro de día
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicación espontánea limitada. Suele estar en silencio, tranquila. Responde cuando se le pregunta, con frases cortas y sencillas o solo con una palabra.
    Muy expresiva, tanto para mostrar dolor como para mostrar alegría, se refleja en su cara y mirada.
    Su hija, cuidadora principal junto con su esposo, profesora jubilada, realiza las actividades necesarias para suplir las carencias , asi como colaborar en las curas de las nuevas lesiones cuando es necesario (ej:cambios de pañal).
    Una semana al año, queda al cuidado únicamente de su yerno. Su hija suele tomar esa semana de vacaciones para recargar pilas.
  • 11. Valores / Creencias: No es posible valorar por su patología.
    Acude todos los domingos a misa acompañada de su hija y yerno.
    No tiene testamento vital
  • 12. Autorrealización: No es posible valorar por su patología.
  • 13. Entretenimiento: Acude todos los días a un Centro de Día, en el cual participa en actividades adecuadas a es estado de salud.
    En casa, pasea con la familia, paseos cortos, se cansa, y algún rato ve la tele
  • 14. Aprendizaje: No es posible valorar por su patología.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p ulcera por presión en pliegue inguinal izquierdo
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p mala evolución de la úlcera y presencia de dolor, enrojecimiento y aumento de exudado

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Integridad de la piel

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida Granulación

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida