Caso clínico Nº FC/48/54/1132-000580


Publicado por CRISTINA JIMENEZ CHODO el 18/03/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/48/54/1132-000580

  • HERIDAS
  • DIABETES MELLITUS
  • PIE DIABÉTICO

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: Farmacéutico País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 52 años diagnosticado de pie diabético que ingresa en la unidad de Cirugía Vascular debido a complicaciones de la úlcera por pie diabético. A su ingreso se decide amputación transmetatarsiana de miembro inferior izquierdo. Antecedentes personales: alergia a la povidona yodada, hipertensión arterial, diabetes Mellitus, cardiopatía isquémica. No hábitos tóxicos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Presenta dolor al descansar por la noche.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (con una dimensión desde las falanges hasta la epífisis distal de los metatarsianos, que se localiza en miembro inferior izquierdo y en estado de granulación). Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de expresiones faciales de dolor.
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea. Valorar el nivel de dolor referido.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00204 - Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) 1º mes
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores 1º mes
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad 1º mes

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Integridad de la piel

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1660 - Cuidado de los pies

Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Comprobar los zapatos, bolsillos y prendas para determinar arrugas u objetos extraños Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay zonas de presión y fricción

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

El paciente ha sido y sigue siendo una persona muy independiente, tanto antes como después de su intervención. Se debe seguir controlando los niveles glucémicos aunque cada vez los tiene más controlados y llevar un seguimiento estricto de la herida, además de controlar el riesgo de infección que pueda tener. Por tanto, cuando se le de alta hospitalaria deberá acudir con su enfermera de atención primaria para que le lleve seguimiento de la herida y citarlo cada 15 días en cirugía vascular para observar el avance de la herida y estado general del paciente.