Caso clínico Nº FC/49-000250

Caso clínico Nº FC/49-000250
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Publicado por LAMIARAN URIARTE LARREA el 07/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/49-000250

Enfermedades / Situaciones clínicas

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años que ingresa en unidad de cardiología por edema agudo de pulmón. No alergias conocidas. Antencedentes personales:Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo, hipercolesterolemia e infarto agudo de miocardio. Nulipara, ex-fumadora de 10 cigarrillos al día durante 30 años. No conoce su estado vacunal. •Incontinente vesical y ocasionalmente fecal. Portadora de pañal. •Dependiente para las actividades de la vida diaria. En casa era autónoma, pero actualmente por su proceso cardiaco el esfuerzo de moverse le provoca disnea. Se levanta de la cama en grúa. •Presenta ambas EEII edematizadas con dolor intenso a la movilización. - Presenta UPP en sacro. -Historia farmacológica:En tratamiento con insulina rápida, antidepresivos, IECA, analgesia, heparina de bajo peso molecular, parche de nitroderm, diuréticos, eutirox, noctamid.

1. Respiración: Dificultad respiratoria moderada. Se le adminsitra oxigeno con gafas nasales a 2 litros/minuto.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos y liquidos debidos a su pluripatología(hipertensión, hipercolesterolemia, cardiopatia, hipotiroidismo y diabetes mellitus) para cubrir las necesidades metabólicas del paciente
3. Eliminación: Incontinente vesical y ocasionalmente fecal. Portadora de pañal.
4. Movilidad / Postura: Dependiente para las actividades de la vida diaria. En casa era autónoma, pero actualmente por su proceso cardiaco el esfuerzo de
moverse le provoca disnea. Se levanta de la cama en grúa.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para las actividades de la vida diaria
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para la higiene.
Determinar las características de la úlcera: UPP en sacro de 3*3 cm en Estadio III con forma circular y con bordes regulares claramente distinguibles. La piel perilesional está irritada y no presenta fístulas, excavaciones ni tunelizaciones.
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera por presión	1º día
	00132 - Dolor agudo relacionado con presión continua en zona sacra m/p información gestual	1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

La movilización tendrá como objetivo recuperar la autonomía que tenía antes del ingreso hospitalario. Intentaremos involucrar a la paciente en la medida de lo posible a que vaya realizando cambios posturales, a levantarse de la cama con ayuda del trapecio (le enseñaremos a hacerlo para que no realice presión en los talones) y luego a andar con andador. Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante de 3*3 cm en Estadio III con forma circular y con bordes regulares claramente distinguibles. La piel perilesional está irritada y no presenta fístulas, excavaciones ni tunelizaciones.

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

Discusión del caso clínico

Al alta hospitalaria, identificar a sus cuidadores para seguir con el plan de cuidados, ya que se trata de una paciente pluripatológica así como para solventar cualquier duda o cambio que surja en el cuidado de la enferma.