Caso clínico Nº FC/49/1172-000527


Publicado por Soraya Concepción ARRIAZU CALVO el 20/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/49/1172-000527

  • ÚLCERAS POR PRESIÓN
  • ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente con deterioro cognitivo severo,vida cama-sillón,UPP extensas e infectadas presenta una hipoglucemia de 38mg/dl. AP de DMID tipo II, HTA,Alzheimer,amputación pierna izda.No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento farmacológico: Novomix 30/60:20-0-10, enalapril5, adiro100, omeprazol . Antecedentes gineco-obstétricos:2-0-0-2. Sin alteraciones familiares de interés.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Incapacidad para alimentarse solo por deterioro cognitivo severo. Sólo deglute sólidos ya que con los líquidos se atraganta. Pérdida de piezas dentarias.
  • 3. Eliminación: incontinencia doble:urinaria y fecal. Estreñimiento favorecido por la inmovilidad. Lleva pañal.
  • 4. Movilidad / Postura: Posición fetal, atrofia muscular, vida cama-sillón
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Afectada por deterioro cognitivo severo
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP en ambos trocanteres infectadas,drenan liquido purulento.UPP en sacro con abundantes fibrina que ocupa parte del sacro.UPP necrótica en talón. Le asea su cuidadora
  • 9. Evitar peligros: Se expresa mediante quejidos en las curas. Lleva barras laterales en la cama, cuando la levantan a la silla la atan con una cinta de sujección.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Afectadas por el alzheimer
  • 11. Valores / Creencias: Católica. Ha ido un capellan ha darle la extrema unción
  • 12. Autorrealización: Afectada por deterioro cognitivo
  • 13. Entretenimiento: Le ponen música relajante
  • 14. Aprendizaje: Afectado por la demencia
  • 1. Percepción / Control de la salud: UPP en sacro,trocanteres y talón. Quejidos durante las curas.Barras laterales en la cama. Cintas de sujección en la silla.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Incapaz de alimentarse solo. Solo deglute sólidos, con los liquidos se atraganta. Pérdida de piezas dentarias
  • 3. Eliminación: incontinencia urinaria y fecal, Pañal, estreñimiento.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Vida cama- sillón,cambios posturales, ejercicios pasivos, atrofia muscular.
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Estados comatoso, dependiente total. Dolor durante las curas
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se mantiene tranquila.
  • 8. Rol / Relaciones: Afectadas por deterioro cognitivo
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Afectada por deterioro cognitivo
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se mantiene tranquila. Percepción alterada por enfermedad.
  • 11. Valores / Creencias: Católica, le han dado la extrema unción.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo 1º día
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c confusión mental 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético 1º día

Resultados NOC

2007 - Muerte confortable

Bienestar psicológico

2001 - Salud espiritual

Satisfacción espiritual

1902 - Control del riesgo

Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

0501 - Eliminación intestinal

Eliminación fecal sin ayuda

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

6460 - Manejo de la demencia

Disponer un ambiente de baja estimulación (música tranquila de efecto relajante; ambiente no intenso y simple, con dibujos familiares en la decoración; realizar expectativas que no sobrepasen la capacidad de proceso cognitivo, y comidas en grupos pequeños) Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar la necesidad de privacidad Minimizar la incomodidad, cuando sea posible

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Al tratarse de un paciente en situación terminal lo que prima son medidas paliativas a él y apoyo emocional al familiar. Las UPP están en un estadio que no se van a curar y nuestro objetivo es evitar dolor, olor y que el paciente se encuentre confortable. Respecto a la alimentación que coma la cantidad que quiera y lo que le apetezca, adecuada higiene corporal y facial, cambios posturales, que se encuentre en un ámbiente cómodo..