Caso clínico Nº FC/54-000239

Caso clínico Nº FC/54-000239
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Publicado por AMAIA ONAINDIA AGUNDEZ el 02/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/54-000239

Enfermedades / Situaciones clínicas

PIE DIABÉTICO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 66 años de edad que acude al servicio de curas del centro de salud por una úlcera en el 5º dedo del pie izdo de una semana de evolución aproximadamente. El paciente refiere que hace una semana, al salir de la ducha se observó "una herida en el dedo pequeño del pie izdo". Durante este tiempo ha estado curándose él mismo en el domicilio con productos tópicos. El paciente refiere sentir hormigueo en abos pies desde hace aproximadamente un mes. En la exploración, se observa una úlcera de grado II (segun la escala Wagner) en 5º dedo pie izdo, a nivel de la articulación metacarpo-falángica. Se le aprecia la zona caliente y edematosa. Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II diagnosticado hace 15 años, hipertension esencial benigna controlada sin medicación. Tratamiento actual: metformina 500 1-1-1. No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hace 5 años. Vive con su mujer, jubilado. No suele realizar ejercicio habitualmente, pero se ocupa de un huerto todos los días. Inmunización antitetánica completa.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: En la exploración se le aprecia cierta palidez en ambos pies. Se le palpan pulsos pedio y tibial posterior. El paciente refiere sensación de hormigueo desde hace un mes aproximadamente. El paciente no refiere dolor.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Presenta la zona afecta caliente y edematosa. Se le aprecia úlcera en 5º dedo de pie izdo, a nivel de la articulación metacarpo-falángica , de dimensión 0,5cmx0,5cm, de grado II según la escala Wagner. Afectación de tejido subcutáneo. Se le retira apósito que trae puesto desde el domicilio. Exudado amarillento. Piel perilesional macerada.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Zona perilesional edematosa y caliente. No refiere dolor, sin embargo, al manipular la ulcera existe expresion de dolor. Sensibilidad cutánea disminuida en ambos pies.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin Alteraciones
14. Aprendizaje: Refiere interés en aprender cuidados en los pies para evitar futuras úlceras.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p pie diabético	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

1660 - Cuidado de los pies

Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies Secar cuidadosamente los espacios interdigitales Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Comprobar los zapatos, bolsillos y prendas para determinar arrugas u objetos extraños Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Se deriva al paciente a su medico de atención primaria para valorar si precisa tratamiento antibiótico y se realiza nueva valoracion de la ulcera en dos días