Caso clínico Nº FC/65/1016-000617

Caso clínico Nº FC/65/1016-000617
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Publicado por Kevin Chicón Pablos el 21/11/2023

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/65/1016-000617

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
ALUCINACION

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 19 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Primera visita en consulta de enfermería de salud mental, programa de intervención precoz a los primeros brotes psicóticos. Alta reciente tras ingreso de 5 meses por primer brote psicótico en contexto de consumo de cánabis. NAMC. AQ: Fractura de ambos calcáneos tras defenestración motivada por escucha de voces. No antecedentes familiares de interés.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No conciencia de enfermedad.
Consumo de THC 2ud/d tipo sátiva con finalidad social y evitativa.
Consumo social de alcohol los fines de semana.
NAMC.
Medicación: olanzapina 10mg DE.
2. Nutricional / Metabólico: Alimentación variada, no cocina él. Come en su cuarto.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Estilos de vida sedentarios.
Ya no realiza actividades de ocio (fútbol, salir de fiesta).
Bajo rendimiento académico, estudia segundo de bachillerato, rama humanidades.
Autónomo para ABVD.
5. Reposo / Sueño: Tendencia a la somnolencia (olanzapina?).
Dormita durante el día.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Abordable, parcialmente colaborador y poco comunicativo. Discurso inducido y coherente. Contacto mayormente sintónico. Bloqueo del pensamiento con paradas por escucha de voces? Realiza alguna sonrisa peculiar. No ideas tanáticas. Mantiene prosexia, tendencia a la somnolencia. Discurso evitativo, con mensajes ambivalentes, extrapugnitivo. Planes de futuro poco ajustados. No clínica afectiva mayor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Autoconcepto positivo.
Capaz de autorregular conductas impulsivas. Crítica parcial de la clínica.
8. Rol / Relaciones: Es el hermano mayor de una familia de 2 hijos. Mantiene buena relación con su hermano pequeño, Pedro.
Relación cercana y conflictiva con su madre, María. Relación distante con su padre Roberto.
Estilo de apego evitativo.
Mantiene relaciones sociales superficiales mediante plataformas virtuales (instagram, TikTok).
Niega pertenecer a ninguna tribu urbana/tendencia artística.
9. Sexualidad / Reproducción: Tuvo una pareja heterosexual en el instituto.
Relaciones sexuales esporádicas sin riesgo.
Baja líbido.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Niega desencadenantes específicos como origen de estrés/malestar.
Tendencia al uso de THC como mecanismo evitativo.
Ha abandonado ejercicio físico.
11. Valores / Creencias: "Quiero volver a tener mi vida y a mis amigos".

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00128 - Confusión aguda r/c abuso de drogas	1º mes
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º mes
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º mes
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico	1º mes

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Elimina el uso de drogas perjudiciales Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de drogas Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1902 - Control del riesgo

Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Es importante hacer vínculo terapéutico con el paciente para establecer puntos de trabajo comunes.
Hacer énfasis en los estilos de vida saludables y el vínculo positivo para gestionar dudas y preocupaciones en relación a la salud.
Ofrecer un espacio de seguridad para el autoconocimiento y la gestión de factores estresantes.