Caso clínico Nº FC/66/1309/1341-000295


Publicado por IANIRE ELGEZABAL INTXAURRAGA el 30/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/66/1309/1341-000295

  • VACUNACIÓN INADECUADA
  • HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO
  • INSUFICIENCIA VENOSA

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Hombre de 75 años, antecededentes de IAM hace 10 años. Diabetes Mellitus tipo II con buen control de glucemias. Sobrepeso. Fumador habitual de 15 cigarrillos/día. Consumidor habitual de alochol 20 unidades/semanales. No practica ejercicio físico. No alergias conocidas. Antecedentes familiares: padre fallecido con 55 años de IAM y madre fallecida a los 80 años de Neo Colon. Actualmente en tto con antihipertensivis, diuréticos, antiarrítmicos y antidiabéticos orales. Motivo de consulta: acude a cta de enfermería de Atención Primaria porque refiere que hace 1 tras una caída fortuíta, se hizo una herida en la EID que se ha estado curando con Betadine y no cierra. No hay constancia de vacunas en su historial clínico aunque refiere que recuerda le pusieron varias dosis de vacuna antitetánica hace más o menos 10 años tras otro accidente fortuíto cortando maderas. Actualmente presenta úlcera de 2X2 cm de diamétro, con signos de infección y esfacelo en lecho.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Pérdida de la integridad cutánea, insuficiencia venosa, herida en zona pretibial de la EID de 2X2 cm de diamétro, con lecho esfacelado y signos de infección. Bordes delimitados y piel perilesional íntegra.
  • 9. Evitar peligros: Dolor únicamente en el momento de realizar las curas, de 5 sobre 10.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p herida ulcerada 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p insuficiencia venosa 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
HTA 1º día
DIABETES MELLITUS 1º día
SOBREPESO m/p IMC mayor 27 1º día

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Eritema

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

4070 - Precauciones circulatorias

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Paciente de 75 años que tras caída hace 1 mes acude porque no se le cierra la herida. Vistos los antecedentes del paciente y la insuficiencia venosa que presenta, se realiza una valoración de la herida úlcerada que presenta actualmente, se recoge cultivo por signos de infección, se habla con MAP para valoración de tto antibiótico. Se comienza con curas programadas cada 48 horas, se insiste y se dan medidas higiénico-dietéticas correctas. Valoración de evolución de la úlcera en cada cura. El objetivo es lograr el cierre de la úlcera.