Caso clínico Nº FC/9/18/48-000320


Publicado por Silvia Gonzalez Gómez el 16/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/9/18/48-000320

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HERIDAS
  • TABAQUISMO

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: Camarera jubilada País: España

Motivo de consulta: • Cura de una úlcera en extremidad inferior derecha en zona maleolar externa como  consecuencia de un golpe y de varios meses de evolución.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 60,2kg
    Altura: 1,53m
    IMC: 25,7 (Sobrepeso)
     
    Realiza 3 comidas al día: desayuno, comida y cena. Tipo de dieta que sigue es la siguiente:
     
    • Desayuno: vaso de leche desnatada con café soluble y azúcar y un trozo de bizcocho (aproximadamente 80g) o galletas (unas 8)
    • Comida: plato de puré o sopa, pescado o carne a la plancha, pan (aprox. 40g) y de postre una pieza de fruta (manzana o plátano).
    • Cena: vaso de leche con café soluble y azúcar y una pieza de fruta.
     
    Se la pregunta por lo que comió el día anterior y comenta que para desayunar tomo un vaso de leche y café con cereales; para comer puré de verduras y tres lirios rebozados y de postre una naranja; a la hora de la cena tomo un vaso de leche con café y una manzana.
     
    Por lo tanto realiza una dieta normocalórica, baja en sodio y realiza solo 3 comidas al día. Refiere no tener ningún tipo de problema con los alimentos, es decir, no presenta ni intolerancias ni alergias. Comenta que le gustan mucho los dulces.
     
    Realiza una ingesta hídrica de aproximadamente 1’5l.  
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Autónoma en el domicilio. Sale todos los días a la calle ella solo sin la ayuda de un bastón, por lo tanto camina sin ningún problema. La úlcera le duele y no le impide caminar, aunque camina despacio pero debido a la edad y al dolor. No necesita ayuda de otra persona para realizar los siguientes movimientos: levantarse, inclinarse, sentarse, acostarse, agacharse y alcanzar objetos.
    Pulso tibial posterior positivo.
    Pedeo muy débil. Extremidad edematosa y con cambios troficos.
    Presenta TA: 142/64 mmHg, hipertensión controlada con medicación; FC: 77lat/min;
  • 5. Dormir / Descansar: Generalmente duerme toda la noche, aunque últimamente se despierta por dolor en la ulcera pero tras tomar un analgésico se vuelve a dormir.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada y normocoloreada. Presenta ulcera venosa en maléolo externo de la extremidad inferior derecha, de varios años de evolución constando desde el 07/06/2012 en el OMI, aunque cuando acudió a consulta, la úlcera ya tenía tres semanas de evolución. En estos momentos la úlcera presenta tejido de granulación, los bordes se encuentran íntegros, exudado leve, refiere dolor y no hay signos de infección.  
  • 9. Evitar peligros: Toma la medicación prescrita por su médico conociendo para qué es y cuando se la debe de tomar, por lo tanto buena adherencia al tratamiento. Vacunada de la gripe y neumococo.
    Ha consultado y pedido ayuda para dejar de fumar, ha disminuidos el numero de cigarrillos actualmente solo fuma 2-3 al dia. Pero quiere dejarlo del todo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Esta poniendo en marcha estrategias para dejar de fumar, va a empezar un grupo de deshabituación.
    Esta cuidando su dieta y ademas intenta hacer ejercicio (caminar) todos los dias
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Ulcera vascular 1º semana 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Verbaliza el paciente 1º semana 1º semana
m/p IMC sobrepeso 1º semana 1º semana

Resultados NOC

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio