Caso clínico Nº GR-000002

Caso clínico Nº GR-000002
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Publicado por Angeles Gema Gutierrez Ganza el 11/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000002

Enfermedades / Situaciones clínicas

ENFERMEDAD TERMINAL
ENCAMAMIENTO
ALTERACION CONCIENCIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 89 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 89 años que ingresa desde urgencias diagnosticada de Neumonía por broncoaspiración. Dependiente total para las ABVD, vive en residencia de asistidos desde hace dos años. Frecuentes ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias relacionadas con broncoaspiración. Ayer tras ingesta de leche, sufre episodio de atragantamuento con tos,dificultad respiratoria y disminución del nivel de consciencia. A su llegada a la unidad, está estuporosa, con escasa respuesta al estímulo doloroso. Importante presencia de secreciones respiratorias que precisan aspiración. Ingresa para tratamiento paliativo

1. Respiración: Disnea de reposo con presencia de abundantes secreciones que no es capaz de expulsar. Saturación de O2 83% con ventimask al 50%
2. Alimentación / Hidratación: Desnutrida y deshidratada. importante disfagia mixta desde hace 6 meses lo que impide un correcto aporte de nutrientes y líquidos. Se le ha colocado sonda nasogástrica en varias ocasiones pero se la ha quitado, está pendiente de colocación de PEG. Dieta absoluta
3. Eliminación: Incontinencia mixta. portadora de absorbente 24 horas.
Estreñimiento habitual que precisa de laxantes. Última DPS hace dos dias.
4. Movilidad / Postura: Vida cama sillón desde hace un año, movilizan en silla de ruedas. Rigidez articular en rodillas y codos con flexión de miembros. Importante pérdida de masa muscular. Dolor a la manipulación por contracturas.
5. Dormir / Descansar: Alteración del patrón sueño descanso, precisa ayuda farmacológica.
6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad total para vestido. dependiente total.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene correcta. Piel frágil con numerosos hematomas por intentos de acceso venoso. Laceración de aprox. 2x3 cm en zona pretibial derecha. UPP grado 2 de aprox. 2X4 cm en sacro. UPP grado 2 en talón dcho y grado 1 en talón izdo. Eritema no persistente en ambos trocánteres. Hematoma en resolución en cara externa de tobillo dcho.
9. Evitar peligros: Dado su nivel de consciencia no es capaz de expresar incomodidad y/o dolor. Presenta signos de dolor a la movilización.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No valorable por su estado
11. Valores / Creencias: No valorable por su estado
12. Autorrealización: No valorable por su estado
13. Entretenimiento: No valorable por su estado
14. Aprendizaje: No valorable por su estado

1. Percepción / Control de la salud: Piel frágil con numerosos hematomas por intentos de acceso venoso. Laceración de aprox. 2x3 cm en zona pretibial derecha. UPP grado 2 de aprox. 2X4 cm en sacro. UPP grado 2 en talón dcho y grado 1 en talón izdo. Eritema no persistente en ambos trocánteres. hematoma en resolución en cara externa de tobillo dcho.
2. Nutricional / Metabólico: Desnutrida y deshidratada. importante disfagia mixta desde hace 6 meses lo que impide un correcto aporte de nutrientes y líquidos. Se le ha colocado sonda nasogástrica en varias ocasiones pero se la ha quitado, está pendiente de colocación de PEG.
3. Eliminación: Incontinencia mixta. portadora de absorvente 24 horas.
Estreñimiento habitual que precisa de laxantes. Última DPS hace dos dias.
4. Actividad / Ejercicio: Vida cama sillón desde hace un año, movilizan en silla de ruedas. Rigidez articular en rodillas y codos con felxión de miembros. Importante pérdida de masa muscular. Dolor a la manipulación por contracturas.
5. Reposo / Sueño: Alteración del patrón sueño descanso, precisa ayuda farmacológica.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dado su nivel de consciencia no es capaz de expresar incomodidad y/o dolor. Presenta signos de dolor a la movilización.
7. Autopercepción / Autoconcepto: No valorable por su estado
8. Rol / Relaciones: No valorable por su estado
9. Sexualidad / Reproducción: No valorable por su estado
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No valorable por su estado
11. Valores / Creencias: No valorable por su estado

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
000046 - Deterioro de la Integridad cutánea. r/c factores mecánicos m/p presencias de úlceras cutáneas en estadío I y II	1º mañana	1º tarde
000051 - Deterioro de la comunicación verbal. r/c ◦Alteración del sistema nervioso central m/p No hablar	1º mañana	1º tarde
000103 - Deterioro de la deglución r/c Deterioro neuromuscular m/p Infecciones pulmonares recurrentes	1º mañana	1º noche
000016 - Deterioro de la eliminación urinaria. r/c incontinencia urinaria m/p uso de absorbentes	1º mañana	1º tarde
000085 - Deterioro de la movilidad física. r/c Deterioro músculoesquelético m/p Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.	1º mañana	1º tarde
000014 - Incontinencia fecal r/c inmovilidad m/p falta de respuesta a la urgencia de defecar	1º mañana	1º noche
000031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de las vias aéreas m/p Sonidos respiratorios adventicios y Disnea.	1º mañana	1º tarde
000002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. r/c ◦Incapacidad para ingerir los a m/p Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0402 - ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO

Saturación de oxígeno.

0410 - ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS REPIRATORIAS

Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

Intervenciones NIC

5260 - Cuidados en la agonía

Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia Respetar la necesidad de privacidad Minimizar la incomodidad, cuando sea posible

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

0740 - Cuidados del paciente encamado

Monitorizar el estado pulmonar Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3140 - MANEJO DE LAS VIAS AÉREAS

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

3320 - OXIGENOTERAPIA

Administrar oxígeno suplementario según órdenes

Discusión del caso clínico

Paciente en estado comatoso en tratamiento paliativo. nuestra principal función sera la de minimizar al máximo el dolor y la incomodidad del paciente, procurando su confortabilidad tanto física como espiritual (en este caso concreto espiritualmente no tenemos acceso al paciente dado su estado comatoso)procuraremos mantener su higiene y su piel en el mejor estado posible. Trataremos así mismo de proporcionar a la familia el soporte emocional que precisan es este momento