Caso clínico Nº GR-000003

Caso clínico Nº GR-000003
0

Publicado por RAQUEL PACHECO BADA el 05/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000003

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
INCONTINENCIA URINARIA
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 82 años que ingresa en residencia geriátrica ante la imposibilidad de cuidarlo en el domicilio tras ser intervenido de osteosíntesis de cadera izda hace un mes. Antecedentes personales: No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Enfermedad de Alzheimer diagnosticada hace 10 años aprox. Deterioro cognitivo severo. HTA. Amputación supracondílea traumática por accidente de EID hace 40 años. Incontinente doble, portador de pañal. Hace vida cama-sillón, transferencias con ayuda de "sarita", desplazamientos en silla de ruedas. Buena movilidad en cama, no precisando SEMP ni cambios posturales. Buena evolución de la herida quirúrgica, no signos de infección. A los dos meses del ingreso debuta con una úlcera de grado II en trocánter izdo que no relacionamos con la presión y con empeoramiento muy rápido a lo largo de los días.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Incontinencia doble funcional que precisa pañal diurno y nocturno.
4. Movilidad / Postura: Buena movilidad en cama, no precisando SEMP ni cambios posturales.
5. Dormir / Descansar: Alteración del sueño, precisa hipnótico para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente, precisa ayuda para todas las ABVD.
7. Temperatura corporal: A los dos meses del ingreso comienza con pequeñas febrículas. Descartadas infecciones respiratoria y urinaria.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada y normocoloreada.
A los dos meses del ingreso debuta con una úlcera grado II en trocánter izdo con muy mala evolución a lo largo de los días, no relacionándose con la presión. Incremento del tamaño y profundidad de la úlcera objetivable en cada cura, llegando a grado III. Febrículas.
9. Evitar peligros: Debido al grado de demencia es muy difícil valorar el nivel de dolor, así como manifestaciones de ansiedad y/o temor.
Posible infección de la prótesis de cadera. La herida quirúrgica cicatrizó perfectamente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicación y relaciones sociales alteradas en relación a su deterioro cognitivo. Buenas relaciones familiares.
11. Valores / Creencias: No valorable.
12. Autorrealización: No valorable.
13. Entretenimiento: No valorable.
14. Aprendizaje: No valorable.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p eritema y calor en úlcera de trocánter izdo.	1º mes
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p úlcera en trocánter izdo.	1º mes

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Eritema

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Durante el primer mes no observamos ningún tipo de mejoría, por lo que creemos necesario el tratamiento con antibioterapia sistémica. Por este motivo, desde el primer momento trabajamos coordinadamente con el equipo médico, convirtiéndose en un problema interdependiente. Actualmente estamos discutiendo la posibilidad de derivar al paciente al hospital en el que le fue colocada la prótesis para que se le realicen las pruebas necesarias y le administren la antibioterapia endovenosa.