Caso clínico Nº GR-000007

Caso clínico Nº GR-000007
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Publicado por OLGA BOGATYREVA VASILIEVNA el 07/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000007

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DEMENCIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Sufre una caída en domicilio produciendose fractura de cotilo izquierdo, fue intervenida quirúrgicamente y permanece en descarga hasta nueva orden del traumatólogo. Antecedentes: Demencia tipo Alzhaimer, depresión, incontinencia urinaria, glaucoma ambos ojos, no alergas conocidas. Se pide valoración de enfermería por un enrojecimiento en el sacro.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrida e hidratada. Come por sí misma.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria establecida, perdidas continuas. Continente fecal, necesita ayuda para usar el WC.
4. Movilidad / Postura: No mantiene la bipedestación. Mantiene la sedestación. Orden médica de descagra de la pierna izquierda. Necesita pequeña ayuda para cambiar postura en cama, puede cambiarse de posta en silla por sí misma. Ayuda de una persona entrenada para cambio transferencias. Traslados en silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de participar en la tarea mediante ordenes sencillas, pero no es capaz de vestirse y desvestire por sí misma. Precisa que escojan la ropa adecuada por ella.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No es capaz de ducharse/bañarse por sí misma. Puede participar en las tareas sencillas como enjabonarse la cara.
Úlcera por presión grado II en sacro 2*2 cm y úlcera por presión grado I en talón izquierdo 1*1 cm.
Herida quirúrgica en cadera izquierda cicatrizada sin complicaciones.
9. Evitar peligros: Tolerancia al dolor, movimientos con la cadera izquierda refiere dolor, no posible cuantificar.
Uso de barras laterales en la cama para evitar caidas durante la noche con buena tolerancia. No presenta problemas conductuales.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No se observa cambios en su estado anímico.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sigue disfrutando con la musica, reuniones sociales,...
14. Aprendizaje: Capacidad de aprendizaje ausente. Desorientada en tiempo y espacio. Identifica familiares muy cercanos, pero no sabe sus nombres.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c confusión mental
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlceras por presión
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0501 - Eliminación intestinal

Facilidad de eleminación de las heces

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales y/o taloneras, si procede. Asegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0450 - Manejo del estreñimiento/impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede Establecer una pauta de aseo, si procede

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes