Caso clínico Nº GR-000023

Caso clínico Nº GR-000023
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Publicado por Milagros Sanz Gonzalez el 11/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000023

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente, varón de 71 años, ingresa procedente de hospital de referencia tras sufrir ictus isquémico, para recuperación funcional. Presenta hemiparesia derecha y afasia. No alergias medicamentosas. Antecedentes de HTA. Dependiente para las ABVD. Presenta disfagia(se le retiró S.N.G.hace 2 días). Consciente y orientado ,responde a ordenes sencillas. bipedestación negativa. I.ngresa acompañado por uno de sus hijos, su esposa no acude por enfermedad

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en practica estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración
2. Nutricional / Metabólico: Toma dieta túrmix y líquidos espesados por la disfagia que presenta. Control nutricional y de ingesta hídrica diaria
3. Eliminación: presenta incontinencia urinaria funcional
4. Actividad / Ejercicio: bipedestación y deambulación negativa. Come solo, con supervisión. precisa de pañales de incontinencia urinaria.
precisa de cambios posturales en cama y sedestación
5. Reposo / Sueño: El paciente refiere dormir pocas horas por la ansiedad
6. Cognoscitivo / Perceptual: Le cuesta aceptar que necesita ayuda para realizar las ABVD
7. Autopercepción / Autoconcepto: Manifiesta sentirse triste por no poder estar con su esposa y por tener que depender de otros
8. Rol / Relaciones: sin alteración
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: ansiedad ante su nueva situación
11. Valores / Creencias: Sin Alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupación y dificultad para conciliar el sueño
	00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar las actividades del autocuidado
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p necesidad de utilizar espesantes
	00146 - afrontamiento familiar comprometido m/p cambio de roles temporales y continuidad de los cuidados en el domicilio

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

00146 - control de la ansiedad

aumentar el afrontamiento potenciacion de la conciencia de si mismo

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

4130 - Monitorización de líquidos

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

Discusión del caso clínico

El paciente se muestra en todo momento colaborador, ante el deseo de regresar lo antes posible a su domicilio, con su esposa, que no puede acudir al hospital.Este hecho facilita la labor del equipo terapéutico, colaborando tanto en la rehabilitación física, como logopedia, cuidados de enfermería y tratamientos médicos. A los 10 días inicia deambulación con ayuda de una muleta y supervisión, controla esfínteres y ayuda en las trasferencias, cama/sillón, sillón/wáter. Es posible reducir el nivel de espesor de los líquidos y es capaz de comer solo, sin supervisión. Mantiene comunicación verbal afásica, con mejor nivel de comprensión. Es capaz de vestirse solo, aunque precisa que le dejen preparada la ropa. Igualmente precisa de supervisión en el baño, no en el aseo parcial.
Cuando sus hijos informan de la adecuación del domicilio familiar, el paciente manifiesta querer irse a su domicilio. el equipo valora espera unos días mas
Tras dos meses de ingreso el equipo terapéutico, junto con su familia y el propio paciente deciden el alta a su domicilio. donde además de las adaptaciones realizadas, contaran con la ayuda de una persona.