Caso clínico Nº GR-000024

Caso clínico Nº GR-000024
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Publicado por MIRZA JANNET COLONIA QUIROS el 12/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000024

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente de 82 años de edad con enfermedad de Parkinson ,diagnosticada hace 20 años, presenta fractura de cadera derecha, a causa de una caída accidental en casa , siendo operado hace 10 días. Posteriormente presenta úlceras por presión de grado II en zona sacro,observándose pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y dermis, úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión. Presenta un tamaño de 1,5 x 1 cm . Paciente poco colaborador para la realización de su rehabilitación física. No presenta alergias medicamentosas conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: A la hora de los alimentos , come y bebe con ayuda por el problema de su enfermedad del Parkinson
3. Eliminación: Necesita ayuda para que realice sus necesidades fisiológicas
4. Movilidad / Postura: Inmovilidad física , limitación de movimientos
No es capaz de desplazarse por sí mismo
5. Dormir / Descansar: Cambio en el patrón normal de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta úlceras por presión de grado II en zona sacro,observándose pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y dermis, úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión. Presenta un tamaño de 1,5 x 1 cm
9. Evitar peligros: Refiere dolor leve a moderado, intensificado con el movimiento.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar de su esposa e hijo
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Le gusta ver televisión y escuchar música
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación	1º mes	3º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º mes	3º mes
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mes	3º mes
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º mes	3º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mes	3º mes

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, y una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda ( andador para mayores ) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente se muestra más cooperativo en su proceso de su rehabilitación física, además con los cuidados brindados mejoró poco a poco el estado de las UPP, además manifiesta sentirse mejor .. Siempre debemos estar valorando en todo momento a los pacientes ya que asi podemos evitar posibles complicaciones y poder así atenderlas en su debido momento.