Caso clínico Nº GR-000036

Caso clínico Nº GR-000036
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Publicado por María Esther Dasgoas López el 15/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000036

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Conductor. País: España

Motivo de consulta: Ingreso en Centro de Día de varón con hemiplejía derecha y disartría tras acva hace 4 años. Vive con su mujer también mayor y cuenta con el apoyo de otros familiares cercanos.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Precisa ayuda para cortar los alimentos.
3. Eliminación: Continente. Detecta la necesidad pero no puede acudir al W.C. por si mismo, ni desvestirse y volverse a vestir tras el uso.
4. Movilidad / Postura: Usa bastón y refiere que "siempre camina con ayuda de una persona". Al realizar el test de Tinetti (equilibrio 11 puntos, marcha 9) se observa que mantiene una buena postura y que camina en distancias cortas de forma correcta aunque vacilante y con mucho miedo.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Refiere que su mujer le ayuda a vestirse y desvertirse por completo. En la observación se ve que realiza por si mismo casi todas las tareas, aunque con lentitud y dudas, precisando ayuda para manejar botones, cremalleras y cordones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y aseado. Dispone de baño adaptado en el domicilio. Su mujer le ayuda en todas las tareas de arreglo e higiene.
9. Evitar peligros: Refiere que hace un par de años sufrió una caída al intentar cambiar solo de sofá y que siempre pide ayuda para todo. En el domicilio no han realizado ninguna modificación en el entorno para adaptarlo, salvo en el baño, no dispone de barandillas y no han retirado alfombras.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Plenamente consciente y orientado (Minimental 33/35). Tiene dificultades tanto en la comunicación verbal como escrita pero trata de expresarse sin caer en el desanimo. Su mujer refiere que esta más apático y triste. El por su lado dice que lamenta su situación porque para todo tiene que pedir ayuda a su mujer y se ha convertido en una carga para ella.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Parece que se ha rendido ante la situación y adoptado una actitud pasiva, aceptando ayuda para pequeñas tareas que si puede realizar.
13. Entretenimiento: Refiere que le gustaba mucho hacer manualidades y que ahora sólo ve la televisión.
14. Aprendizaje: Se muestra colaborador y con predisposición a aprender nuevas cosas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el inodoro y manipular la ropa para la evacuación.
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ponerse y quitarse la ropa, calzado y usar cremalleras
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para manejar el cuchillo
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	120 - Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p conducta indecisa y expresa inutilidad

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Uso de barandillas para agarrarse

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Come Se viste

0200 - Ambular

Anda por la casa

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Nivel de confianza

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras. Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (asas largas, asas con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario . Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo. Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario. Utilizar equipo de extensión para ponerse la ropa, si corresponde.

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede Animar al paciente a identificar sus virtudes Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.