Caso clínico Nº GR-000040

Caso clínico Nº GR-000040
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Publicado por MARIA CONCEPCION GUTIERREZ ALLENDE el 18/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000040

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DISNEA AGUDA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: JUBILADA País: España

Motivo de consulta: Mujer que acude a urgencias por cuadro de 72h de evolución de tos y expectoración amarillenta junto con fiebre y disnea de mínimos esfuerzos en su domicilio, en tto co cefuroxima 500mg VO /12h desde hace dos días. A su llegad a urgencias presenta dolor costal tipo mecánicoque parece tener relación con la tos y no de características pleuríticas, no fiebre, no tiritona y no edemas en MMII. ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas. HTA. ACXFA antiagregada. Diverticulosis de colon. Grastritis cronica. Litiasis riñon izquierdo. Osteoporosis, aplastamiento vertebral. Artrosis. Fractura húmero izquierdo que precisó osteosíntesis más injerto. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Cataratas ambos ojos. Prótesis total cadera derecha. TRATAMIENTO HABITUAL: ADIRO (0-1-0) OMEPRAZOL(1-0-0) FUROSEMIDA(1-1-0) SERTRALINA(1-0-0) TRAVATÁN GOTAS 1/12h

1. Respiración: Disnea de minimos esfuerzos.
Sat de O2 con gafas a dos 2lx-93%, FC: 90X´ ;TA: 150/60.
Refiere tos productiva con expectoración amarillenta.
2. Alimentación / Hidratación: Toma una dieta fácil masticación sosa.Prótesis dental superior e inferior bien ajustada.
Autosuficiente pa la ingesta.
Su hija refiere atragantamientos ocasionales relacionados más frecuentemente con los líquidos que no quiso dar importancia.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Al ingreso afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Desconoce el manejo de textura y consistencia de los alimentos para evitar riesgo de broncoaspiración.
Refiere dolor con respiraciones profundas por loque intenta inspiraciones superficiales para controlar el dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Conoce su enfermedad pues ya ha sufrido varios episodios de infección respiratoria.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor con la tos
	00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución
	000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p disnea de mínimos esfuerzos

Resultados NOC

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

NO INCLUYO DIGNOSTICO DE HIPERTERMIA POR NO HABER PRESENTADO LA PACIENTE FIEBRE DESDE SU INGRESO HOSPITALARIO.