Caso clínico Nº GR-000041

Caso clínico Nº GR-000041
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Publicado por Rosalina Martín González el 28/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000041

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Labrador País: España

Motivo de consulta: Paciente de 85 años que acude a consulta por dolor agudo, punzante y constante localizado en talón izquierdo (Aproximádamente desde hace 2 semanas). Presenta áreas de inflamacíon, calor y rubor, combinadas con áreas de tumefacción y necrosis. A.P: No alergias conocidas; Ex- bebedor (desde hace 15 años); HTA en tto con enalapril 20 mg: 1-0-0; Hipercolesterolemia; Claudicación intermitente de aspecto vascular; Probable hepatopatía; Infarto hemorrágico cerebral (ACV) (A. cerebral media izda.) y trombósis de A. carótida interna izda. en 1993 manifestado por hemiplegía drcha. completa y proporcionada y afasia (No llegando nunca a recuperar el área afectada). Tto: Triflusal (Disgrén) 300mg: 1-0-1 ; Depresión en tto con Citalopram Bromhidrato (Prisdal) 20 mg: 1-0-0 (A raíz de la separación de su mujer); Episodios psicóticos en tto con Haloperidol (20 gotas s.p.); Rechaza tomar cualquier tipo de analgésico para el dolor (Pautado nolotil s.p.) Totalmente dependiente para las AVD (Reconocida discapacidad de grado III por la Diputación Foral De Álava); Encamado la mayor parte del día; Vive en casa de sus hijas por decisión propia (Va rotando las estancias a lo largo del año) y rehusa ingresar en una residencia para la 3ª edad.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sat o2: 95% (Basal) Tª: 37.3ºC (Relacionado con posisble infección proveniente del exudado de la UPP); T/A: 130/90mmHg; Refiere dolor varias veces al día, aunque cuando se le ofrecen los analgésicos pautados, los rechaza refieriendo que "Ya no le duele" aunque sus muecas de dolor, son constantes, sobre todo a la palpación del talón en la zona no necrosada, pero si enrojecida e inflamada.
2. Nutricional / Metabólico: Presenta úlcera por presión de grado III-IV en talón izquierdo. Pérdida cutanea de espesor completo que se extiende hasta el plano muscular, óseo y estructuras de soporte (Tales como el tendón aquileo) en algunos puntos. úlcera profunda (5cm de profundidad) de 10 x 15 cm en total; con necrósis extensa (2 placas necróticas de 5x 7 cm aprox.) y destrucción de tejidos vecinos. Se observan trayectos fistulosos, que amplian la extensión del área comprometida inicialmente, así como exudado purulento y maloliente en esta zona de la úlcera. (Placas necróticas no dolorosas a la palpación). Así mismo, extendiendose hacia la zona maleolar se encuentra la 2ª zona de la úlcera, clasificada como de grado III, con un tamaño de 5x5 cm y una profundidad de 3cm, pérdida cutanea de espesor completo que se extiende hasta la fascia sin comprometerla, bordes inflamados e indurados, con exhudado purulento sangüinolento; dolorosos a la palpación; compromiso célular subcutáneo variable.
3. Eliminación: Sin alteraciones (portador de pañal).
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones (Encamado).
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones permanentes, ocasionalmente altera el patrón del sueño durmiendo durante el día y manteniendose despierto durante la noche a causa de los episodios psicóticos, en tto con Haloperidol (gotas) y del dolor que le produce la upp (Ya que se niega a tomar analgesia).
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente no expresa verbalmente el dolor, o si lo hace, es en raras ocasiones (Para evitar que le ofrezcan la analgesia pautada), pero es evidente a través de sus muecas de disgusto (Sobre todo a la palpación de ciertas zonas del talón izquierdo), que experimenta dolor agudo, relacionado con su situación fisiológica, varias veces al día.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Manifiesta cuadro depresivo (en tto) desde la separación de su mujer.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No tolera estar en un ambiente distinto al familiar (no quiere desplazarse a una residencia), y cuando se hace referencia al tema se pone muy nervioso, así mismo no permite un "servicio de ayuda a domicilio".
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlcera por presión
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p gestos de dolor y verbalización	1º semana	2º semana

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El paciente es examinado primeramente por el servicio de enfermería y o MAP de atención a domicilio, quien al ver la gravedad de su estado, decide que las úlceras por presión requieren atención hospitalaria. El paciente permanece ingresado 4 semanas. Después el servicio sanitario correspondiente a su centro de salud, sigue prestandole la atención clínica requerida para resolver su situación.