Caso clínico Nº GR-000043

Publicado por Erica Salmon Cos el 23/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000043

  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente en coma tras parada cardiorespiratoria de tardia asistencia. Portador de Sonda PEG y canula traqueostomia con oxigenoterapia 24h/dia. Tratamiento farmacologico: Adiro 100mg 1-0-0. Tardyferon 1-0-0. Omeprazol 1-0-0 Permanece encamado, incluido en el protocolo de ulceras por presion. Debuta con sacro enrojecido, se aplica crema barrera pero resulta insuficiente, ya que se produce una perdida de integridad de la piel en la zona interglutea. Se realizan y pautan curas en ambiente humedo con parche allevyn sacrum.

  • 1. Respiración: Portador de traqueostomia y de oxigenoterapia 24h.
    Sp02: 98%. FR: 18 respiraciones/minuto.
    Elimina secrecciones que son de aspecto normal gracias al reflejo tusigeno facilmente.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentacion con bomba por sonda PEG .Nutricion enteral 1000cc Isosource + 800ml agua diarios.
  • 3. Eliminación: Portador de pañal dia y noche.
  • 4. Movilidad / Postura: Permanece encamado. Se realizan cambios posturales cada 3 horas. No tolera la sedestación. Se evita el decubito supino hasta resolucion de la ulcera.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP grado II localizada en pliegue intergluteo de tamaño 3cm x 1cm. Lecho de la herida con tejido de granulacion. No signos de infeccion. No exudado. Zona periulceral muy enrojecida. Se comienzan curas en ambiente humedo con SSF+ allevyn sacrum.
  • 9. Evitar peligros: No signos de infeccion. Dolor referido no valorable. Realiza muecas de dolor durante la cura.
    Ambas paralelas elevadas en la cama.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: No signos de infeccion. Dolor referido no valorable. Realiza muecas de dolor durante la cura que ceden al finalizar la misma.
  • 2. Nutricional / Metabólico: UPP grado II en pliegue intergluteo de tamaño 3cm x 1 cm. No signos de infeccion, no exudado. Lecho de la herida con tejido de granulacion. Se inician curas en ambiente humedo con allevyn sacrum.
    Alimentacion por sonda PEG: nutricion enteral 1000cc + 800cc agua diarios.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p UPP grado II en zona sacra.
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p perdida de la integridad cutanea

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Tras aplicar las medidas incluidas en el protocolo de Ulceras por presion y cura en ambiente humedo a diario (ya que el aposito se contaminaba con deposicion), se consigue cierre de la herida por completo. El dolor va disminuyendo a medida que los bordes de la herida se aproximan. Se consigue el valor diana en todos los parametros aunque en distitno espacio de tiempo.



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