Caso clínico Nº GR-000051


Publicado por Paula Escalada Hernández el 22/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000051

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado hace 5 años de la Enfermedad de Alzheimer. Hasta la fecha residía en el domicilio junto a su esposa, pero debido a un avance importante de la enfermedad y se decide su ingreso en una unidad psicogeriátrica de larga estancia. Se presenta la valoración inicial al ingreso en la unidad psicogeríatrica. Y el plan de cuidados durante los tres primeros días de estancia. - Alergias no conocidas - No hábitos tóxicos. - Vacuna gripe: octubre/2013 - Tratamiento farmacológico: quetiapina 25mg (1-0-1); deprax (0-0-1);

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Parcialmente dependiente para la alimentación, necesita ayuda con la preparación y troceado de alimentos.
  • 3. Eliminación: Incontinencia total. Precisa uso de absorbentes día y noche y ayuda para el uso del WC e higiene perineal.
    Ritmo intestinal y urinario adecuado. No precisa uso de laxantes.
  • 4. Movilidad / Postura: Inestabilidad en la marcha, precisa ayuda de una persona para la deambulación. Dificultad para bajar y subir escaleras. Es capaz de mantener la posición corporal.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para el vestido. Precisa ayuda para vestirse, aunque colabora en algunas actividades como abrocharse botones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependencia para el aseo, precisa ayuda para la ducha y aseo.
    Presenta alteración de la integridad cutánea: presenta una UPP grado II en trocanter izo (con 6mm de diámetro, presenta tejido esfacelar, abundante exudado, bordes macerados, sin signos de infección ni necrosis).
    Presenta eritema persistente (lesión por humedad) en zona interglútea.
  • 9. Evitar peligros: No presencia de ansiedad, ni alteraciones conductuales.
    No se valora presencia de dolor durante el día, sólo en el momento de la realización de la cura de la UPP.
    Precisa supervisión continua y entorno seguro para evitar la manipulación inadecuada de objetos/utensilios . Tendencia al vagabundeo. Presenta riesgo de caídas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Desorientado en el tiempo y espacio. Orientado en persona. Es capaz de reconocer a sus seres queridos. Presenta alteración en la comunicación verbal, se observa discurso a veces incoherente, con neologismos, y también dificultad para la comprensión verbal.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Deterioro del estado cognitivo.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p Destrucción de las capas de la piel.
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Cambios en la marcha; Inestabilidad postural.
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p Percepción de la necesidad de miccionar; Capacidad para vaciar completamente la vejiga.
0014 - Incontinencia fecal r/c deterioro cognitivo m/p Incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.
00102 - Déficit de autocuidado:alimentación r/c deterioro cognitivo m/p Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo m/p Incapacidad para lavarse el cuerpo.
109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro cognitivo m/p Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias.; Deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de vestir necesarias.
00129 - Confusión crónica r/c enfermedad Alzheimer m/p Deterioro cognitivo de larga duración; Deterioro de la socialización.

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene Come Se viste

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema Lesiones cutáneas

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0900 - Cognición

Comprende el significado de eventos y situaciones Comunicación adecuada según la edad

1926 - Deambulación segura

Deambula sin hacerse daño. Parece contento en el entorno Se queda en una zona segura cuando está solo

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación

0503 - Eliminación urinaria

Patrón de eliminación Retención urinaria

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización (352006) Desbridar la úlcera, si es necesario . (352007) Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro. Aplicar pomadas y/o geles según sea necesario para favorecer la profileración de tejido granular. Colocar los apósitos necesarios para favorecer humedad en el lecho de la herida y manejen el exudado. (352020) Controlar el estado nutricional. (352021) Verificar la ingesta adecuada de calorías y proteínas de alta calidad.

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

(22107) Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. (22117) Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados (180001) Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. (180006) Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas. (180010) Establecer una rutina de actividades de autocuidados. (180008) Alentar la independencia pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Cambiar absorbentes de forma periódica durante el día. Limpiar, secar e hidratar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Controlar cantidad, ritmo y características de la eliminación urinaria

0410 - CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA INTESTINAL

(41012) Controlar la dieta y las necesidades de líquidos. Control de la frecuencia y características de las deposiciones

4720 - Estimulación cognoscitiva

(472003) Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas. 472012) Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente. (472017) Presentar la información en dosis pequeñas, concretas. (472007) Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.

4976 - MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DÉFICIT DEL HABLA

(497606) Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede. (497603) Disponer guías/recordatorios verbales.

Este caso clínico presenta el PAE de un paciente con la Enfermedad de Alzheimer que ingresa en una unidad psicogeriátrica de larga estancia.
El plan principalmente presenta cuidados centrados en el déficit de autocuidados, el mantenimiento de la seguridad, el deterioro cognitivo y cuidados de UPP. Los cuidados descritos se plantean para una situación una atención de larga duración y ante una situación crónica y degenerativa, donde el objetivo es la prevención de complicaciones y el retraso progreso del deterioro, y donde muchas veces no es posible alcanzar la mejoría total.
Se ha presentado el PAE durante los tres primeros días de ingreso por lo que muchas situaciones no han sufrido todavía una mejoría.
Se han incluido muchas actividades de valoración incial y de adecuación en el entorno.