Caso clínico Nº GR-000055


Publicado por Sara Sesma García el 26/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000055

  • HIPERTERMIA
  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: Encargado exposición con placas de amianto País: España

Motivo de consulta: Paciente de 83 años totalmente autónomo para AVD que hace 10 días comienza con opresión torácica y sensación de "catarro", similar a episodios previos . Se le prescribió antibiótico (moxifloxacino) y urbason. Tras una leve mejora, comienza de nuevo a empeorar y aparece fiebre alta, Tª39.5º y disnea aguda de esfuerzo. Presunción diagnóstica de infección respiratoria y dudosa neumonía derecha. Radiografía de tórax, cuyo resultado es un dudoso infiltrado en el campo medio derecho. ANTECEDENTES: -Diagnosticado previamente de Asma bronquial crónico, cardiopatía isquémica en 1986, hipertensión arterial. -Intervenido quirúrgicamente de cadera izquierda por necrosis de fémur, hernia inguinal izquierda y derecha, catarata derecha e hiperplasia benigna de próstata en 2008. -Hábitos tóxicos: Ex fumador. fumaba desde los 14 hasta los 40 años 15 cigarrillos/día. No bebedor. La primera valoración se realiza cuando se diagnostica la enfermedad, la segunda a los dos días y la tercera cuando se da el alta de la enfermedad a los seis días desde el comienzo.

  • 1. Respiración: El paciete presenta disnea, con respiración superficial pero sin utilización de músculos accesorios. Ctes: TA: 115/60, FC:72LPM, FR:23RPM, SATURACIÓN DE OXÍGENO:94% con gafas nasales a 2l/min. Presenta la vía aérea permeable, aunque el intercambio gaseoso está algo comprometido.Aparece dificultad respiratoria al realizar esfuerzos y leve en reposo.
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura: No presenta dificultad para moverse, aunque sí refiere una disminución de su fuerza. Está fatigado en reposo y solo se levanta de la cama o del sillón para ir al baño. Además presenta una vía periférica para dosis de antibiótico (Amoxicilina-clavulánico).
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal: Tª axilar: 39.5º en primera valoración.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Esta necesidad puede verse comprometida por la presencia de dispositivos como la vía periférica o las gafas nasales (se las quita mientras se asea y luego se las vuelve a colocar). En general buen aspecto y la piel presenta buena coloración e hidratación.
  • 9. Evitar peligros: No refiere dolor, solo fatiga. Como compromiso a su seguridad hay que tener en cuenta la vía periférica, que está salinizada. Sí presenta ansiedad. El paciente refiere preocupación por la sensación de ahogo que le provoca el movimiento. Expresa que aunque ya había tenido episodios previos de asma bronquial, no habían sido tan duraderos. Comenta que como es una persona tan autónoma le preocupa no poder realizar ciertas actividades como ir a pasear por el pueblo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias: Confía plenamente en el personal sanitario.
  • 12. Autorrealización: Tiene buen humor y buena aceptación de su rol social, tiene ganas de ver a sus nietos.
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje: El paciente expresa interés por conocer toda la medicación que toma y la repasa todos los días.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p temperatura axilar de 39,5º
00092 - Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de 02 y debilidad generalizada m/p disnea e informes verbales de fatiga o debilidad
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (via venosa periférica)
000146 - Ansiedad r/c cambio estado de salud m/p expresiones de preocupación, nerviosismo e inquietud

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Disnea de reposo Disnea de esfuerzo

0005 - Tolerancia a la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad Facilidad para realizar Actividades de la Vida Diaria

1902 - Control del riesgo

Evita exponerse a la amenaza para la salud

1402 - Control de la ansiedad

Controla respuesta de la ansiedad

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3140 - Manejo de las vías aéreas

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

0180 - Manejo de la energia

-Programar periodos de actividad-descanso Identificar y utilizar medios para ahorrar energía: Por ejemplo, enseñarle la postura corporal correcta a la hora de coger pesos. Enseñar al paciente técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar fatiga

1800 - Ayuda con los autocuidados

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada a la hora de realizar el aseo: por ejemplo: Ayudar para ir al baño de la habitación y proporcionarle lo necesario para que él mismo se asee.

6680 - Monitorización de los signos vitales

Oxigenoterapia, con gafas nasales a 2 Litros por minuto (según prescripción) Control de la saturación de oxígeno Control de temperatura corporal axilar.

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea: con la cabecera de la cama un poco incorporada.

2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Revisión del punto de inserción del catéter. Observar existencia de signos y síntomas de flebitis.

Al paciente se le da el alta de la infección respiratoria con su consiuiente disnea de esfuerzo a los seis días desde el comienzo de los síntomas. En ese momento el paciente muestra una notable mejoría en todos los aspectos en los que habíamos detectado alteración. En cuanto a la insuficiencia respiratoria el paciente presenta al alta una saturación basal de 94% 02, FR:19rpm. No presenta respiración superficial y refiere que la fatiga ha desaparecido, así como su grado de disnea, por lo que se ve capaz de realizar las actividades de la vida diaria con más facilidad. Tras retirar la vía venosa periférica, el riesgo de infección desaparece. El paciente ya no presenta manifestaciones verbales de preocupación e inquietud debido a la mejoría de su estado. Además, añade que tiene ganas de volver a su vida cotidiana.