Caso clínico Nº GR-000058

Caso clínico Nº GR-000058
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Publicado por JOSE FELIX GALLUT GONZALEZ el 30/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000058

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DISFAGIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 86a que ingresa en la Unidad Ortogeriatria trasladada desde la unidad de Traumatologia tras ser intervenida de Cadera Dcha hace tres dias ;por caida fortuita en su domicilio,para rehabilitacion funcional.NAMC,diagnosticada de Artrosis,HTA,AIT e intervenida de Cataratas bilateralal.Tto habitual:Adiro 300 (0-1-0) Omeprazol (1-0-0) Amlodipino 5 (1-0-0) Trazodona 0,5 (0-0-1)

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Protesis total bien acoplada.Dieta Turmix sosa.Disfagia a liquidos con espesantes.Autonoma para alimentarse.Buenas ingestas
3. Eliminación: Uso de pañal por incontinencia urinaria de esfuerzo
4. Movilidad / Postura: Autosuficiente con baston antes de la caida.Actualmente comienza deambulacion con dificultad
5. Dormir / Descansar: Toma hipnotico en la cena que la permite tener un sueño reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente hasta el ingreso.Actualmente dependiente parcial
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para el aseo previo a la caida.Ahora ayuda parcila para aseo.Uso de media de compresion en MID por inflamacion.HQ en Cadera Dcha
9. Evitar peligros: Braden 18.EVA 3 Que no la impide deambular
10. Comunicación / Relaciones sociales: COX3 .Usa gafas progresivas pues la encanta leer
11. Valores / Creencias: Tranquila con sus creencias
12. Autorrealización: Muy positiva con buena autoestima
13. Entretenimiento: Lectura
14. Aprendizaje: Estudios primarios

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Dolor.Deterioro de la habilidad para la traslacion
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Dolor.Debilidad o cansancio
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Deterioro neuromuscular
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Incontinencia.Deterioro de la movilidad fisica.Estados postoperatorios.Dificultad en la marcha
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p alteracion de las posiciones de la cabeza.Atragantamiento,to o nauseas.Problemas neurologicos

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

001605 - control del dolor

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes