Caso clínico Nº GR-000058


Publicado por JOSE FELIX GALLUT GONZALEZ el 30/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000058

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISFAGIA

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 86a que ingresa en la Unidad Ortogeriatria trasladada desde la unidad de Traumatologia tras ser intervenida de Cadera Dcha hace tres dias ;por caida fortuita en su domicilio,para rehabilitacion funcional.NAMC,diagnosticada de Artrosis,HTA,AIT e intervenida de Cataratas bilateralal.Tto habitual:Adiro 300 (0-1-0) Omeprazol (1-0-0) Amlodipino 5 (1-0-0) Trazodona 0,5 (0-0-1)

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Protesis total bien acoplada.Dieta Turmix sosa.Disfagia a liquidos con espesantes.Autonoma para alimentarse.Buenas ingestas
  • 3. Eliminación: Uso de pañal por incontinencia urinaria de esfuerzo
  • 4. Movilidad / Postura: Autosuficiente con baston antes de la caida.Actualmente comienza deambulacion con dificultad
  • 5. Dormir / Descansar: Toma hipnotico en la cena que la permite tener un sueño reparador
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autosuficiente hasta el ingreso.Actualmente dependiente parcial
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autosuficiente para el aseo previo a la caida.Ahora ayuda parcila para aseo.Uso de media de compresion en MID por inflamacion.HQ en Cadera Dcha
  • 9. Evitar peligros: Braden 18.EVA 3 Que no la impide deambular
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: COX3 .Usa gafas progresivas pues la encanta leer
  • 11. Valores / Creencias: Tranquila con sus creencias
  • 12. Autorrealización: Muy positiva con buena autoestima
  • 13. Entretenimiento: Lectura
  • 14. Aprendizaje: Estudios primarios
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p Dolor.Deterioro de la habilidad para la traslacion
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Dolor.Debilidad o cansancio
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p Deterioro neuromuscular
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Incontinencia.Deterioro de la movilidad fisica.Estados postoperatorios.Dificultad en la marcha
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p alteracion de las posiciones de la cabeza.Atragantamiento,to o nauseas.Problemas neurologicos

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

001605 - control del dolor

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes