Caso clínico Nº GR-000059


Publicado por ITXASO OSORIO ANTOLIN el 30/12/2013

Enfermería Geriátrica

GR-000059

  • HERIDAS
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente que es remitido al servicio ambulatorio para curas y cuidado de la herida en la zona sacrococcigea -no alergias conocidas -diabetico tipo I desde los 13 años -2010 acude a servicio ambulatorio por dolor e induracion en zona sacrococcigea con intervencion quirurgica en 201 de extirpacion de seno,decidiendo el cirujano que la herida cicatrice por segunda intencion bajo regimen ambulatorio

  • 1. Respiración: Buena ventilacion pulmonar
  • 2. Alimentación / Hidratación: No realiza ninguna dieta y no abusa de alimentos dulces
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: presenta limitacion en el movimiento
  • 5. Dormir / Descansar: No consigue descansar debido al dolor en ocasiones de la zona, lo que le lleva a adoptar posturas en ocasiones incomodas
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para llevar a cabo las AVDs
  • 7. Temperatura corporal: No ha presentado febricula
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida en zona sacrococcigea de 6cm de diametro por 5 cm de profundidad, de forma cavitada ascendente.Tejido de granulacion,con ligero sangrado al roce.No presenta signos ni sintomas de infeccion local
  • 9. Evitar peligros: No presenta signos de infeccion
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Gran apoyo familiar
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: El paciente posee conocimientos sobre Diabetes
  • 1. Percepción / Control de la salud: No presenta signos de infeccion
    No posee habitos ni practicas sociales perjudiciales para la salud
  • 2. Nutricional / Metabólico: Consumo de alimentos bajos en azucares, debido a su patologia diabetica
    Piel y mucosas:Herida en zona sacrococcigea de 6cm de diametro por 5 cm de profundidad, de forma cavitada ascendente.Tejido de granulacion con cierto sangrado al roce,sin signos ni sintomas de infeccion
    Talla:185cm Peso:80kg Tª 36.1cº
  • 3. Eliminación: No precisa el uso de dispositivos o materiales para el control de la funcion excretora
  • 4. Actividad / Ejercicio: Paciente con perdida de autonomia para las actividades de la vida diaria
  • 5. Reposo / Sueño: Patron de sueño alterado ya qe refiere que en ocasiones se despierta debido al dolor de la herida
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Estado cognitivo sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: No existen problemas en las relaciones familiares y/o sociales
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se encuentra preocupado por la situacion
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida abierta
00146 - Ansiedad r/c estres m/p expresion de preocupaciones
00085 - Deterioro de la movilidad fisica r/c malestar o dolor m/p dificultad para realizar las AVDS
00095 - Deterioro del patron del sueño r/c temor y dolor m/p sueño discontinuo
00179 - Riesgo de nivel glucemico inestable r/c estres m/p alteraciones en los niveles de glucemia

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

PARACETAMOL C/8 HORAS

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Se instruye al paciente y a su familia en el cuidado de la herida, el proceso de cicatrizacion termina dos meses despues de la primera consulta llevada a cabo de manera intensiva durante una semana por parte de todo el equipo de enfermeria del centro.
Durante este periodo el paciente fue constante en el aprendizaje y mantenimiento del lecho de la herida, asi como en la higiene perianal
Se mantuvo la herida limpia,libre de sobreinfecciones durante todo el periodo.
La cicatriz quedo plana y sin signos de recidiva.
Las intervenciones de enfermeria, ayudaron al paciente a disminuir el nivel de ansiesdad, que la propia herida causaba en su aspecto y las relaciones con el entorno y a controlar los signos y sintomas de infeccion de la misma.