Caso clínico Nº GR/1132/1433-000357

Caso clínico Nº GR/1132/1433-000357
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Publicado por Julia Pascual Medina el 17/12/2024

Enfermería Geriátrica

GR/1132/1433-000357

Enfermedades / Situaciones clínicas

DIABETES MELLITUS
NEOPLASIA MALIGNA RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Antecedentes de cáncer de mama (madre y tía materna) y cáncer de colon (prima hermana), presenta diabetes, cardiopatía isquémica revascularizada y toma anticoagulantes orales. Ingresa tras un diagnóstico de neoplasia rectal por colonoscopia en privado.

1. Respiración: La saturación de oxígeno que presenta el paciente es de 98%, no presenta tos, ni secreciones, no fumador. La vía aérea se encuentra permeable.
2. Alimentación / Hidratación: Capacidad funcional para la alimentación: Completamente independiente.
No sigue ningún tipo de dieta, no presenta inapetencia, no problemas para comer, no necesita ayuda para alimentarse y no presenta malos hábitos durante las comidas.
3. Eliminación: Uso del WC: Completamente independiente.
Orina y heces normales. Frecuencia de defecación normal (más o menos una 1 vez al día) y de micción normal (entre 4 y 10 veces al día), no utiliza recursos para ayudar a la micción o defecación. No presenta otras alteraciones como por ejemplo incontinencia.
4. Movilidad / Postura: Nivel funcional para actividad/movilidad: Completamente independiente.
No requiere de ayuda para levantarse o realizar otro tipo de actividades. No requiere el uso de dispositivos para la movilización. Pasea diariamente, no práctica ningún deporte.
Suele estar sentado y no presenta limitaciones o dificultades para mantener posturas adecuadas.
5. Dormir / Descansar: Intenta que las horas de sueño sean al menos 8 horas diarias. No presenta cansancio o somnolencia. No tiene dificultades para conciliar el sueño o mantenerlo.
Si ronquidos. No tiene enfermedades que impida conciliar el sueño.
Nivel de energía durante el día para realizar las actividades de las vida diaria: normal.
6. Vestirse / Desvertirse: Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa-calzado: completamente independiente.
Usa prendas y calzado adecuados y cómodos. Elige el mismo la ropa que quiere.
7. Temperatura corporal: Afebril al ingreso. La edad del paciente es de 69 años, por lo que si presenta frio o calor es capaz de adecuarse mediante el uso de mantas, sábanas o calefacción.
En el caso de fiebre el paciente refiere que suele tomarse la temperatura con un termómetro en axila y usar paños de agua fría en la frente. A veces se toma algún medicamento para bajar la temperatura, refiere paracetamol
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Capacidad funcional para el baño/higiene general: Completamente independiente.
Riesgo de UPP: No.
El estado de la piel y de las mucosas se encuentran hidratadas. Refiere que cuando se encuentra con la piel seca, hace uso de cremas para la hidratación.
Realiza limpieza dental, tres veces al días tras las comidas.
Se valoran pies y uñas, los cuales los tiene bien cuidados.
No presentan heridas.
9. Evitar peligros: No refiere alergias.
Nivel de conciencia: consciente.
Nivel de orientación: orientado.
Antecedentes personales: diabetes, hipertensión, cardiopatía.
El paciente refiere nerviosismo por la enfermedad y el ingreso hospitalario, pero se encuentra bastante calmado
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta ninguna alteración en la comunicación.
Su cuidador principal es su esposa, conviven juntos. Tiene una hija en común la cual es independiente.
Tanto la hija como la esposa presentan un buen estado de salud y no refieren tener ningún problema a la hora de realizar cuidados.
Presentan de medios para la movilización y el trasporte.
11. Valores / Creencias: La percepción tras la comunicación de ostomía es positiva. Pregunta sobre ello y quiere aprender a manejarlo por el mismo, sin ayuda.
Los planes de futuro que tiene, es disfrutar con la familia, dar paseos, viajar por diferentes lugares con su familia y amigos.
Vive según sus creencias y valores, ya que él y su esposa son personas religiosas no practicantes.
No refiere, ni habla sobre la muerte. No indicada nada sobre posesión de testamento vital.
12. Autorrealización: El paciente actualmente se encuentra trabajando, es un trabajo de oficina, por lo que pasa la mayoría del tiempo sentado. Le gusta salir a andar por el campo con su mujer. Algunos días, especialmente los findes de semana le gusta salir con su mujer, amigos o resto de la familia a pasar el día fuera, ya sea, para comer o para pasar un tiempo con ellos. No presenta por tanto problemas económicos.
A parte de salir a andar o de ocio, le gusta mucho los juegos de mesa, como son, por ejemplo, las cartas o el ajedrez y además suele realizar sudokus.
Es un hombre que está capacitado para tomar sus propias decisiones y además es consciente de ellas.
13. Entretenimiento: Como he explicado anteriormente, el paciente trabaja en una oficina, por lo que las mañanas las tiene ocupadas, y cuando tiene tiempo libre (que suele ser por las tardes y días festivos o findes de semana), le gusta los juegos de mesa o salir con su mujer, amigos o familia, por lo tanto, no suele aburrirse y le gusta plantear alguna actividad al aire libre.
Por las noches ayuda a la preparación de la cena y la mesa, tras acabar, ve un poco la televisión, realiza algún que otro sudoku y se suele ir a la cama no muy tarde. Intenta dormir 8 horas diarias
14. Aprendizaje: No presenta ninguna limitación que pueda influir en su aprendizaje. Sabe leer y escribir, le encanta realizar sudokus, además de juagar al ajedrez.
Conoce su estado actual de salud, además de toda la medicación que tiene prescrita del día a día y para qué sirve y pregunta todas las dudas que le van surgiendo tras el diagnóstico y su ingreso.
Es un paciente muy colaborador. Afronta la situación bien, algo nervioso.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c cambio en el entorno	1º día
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del estado nutricional, factore	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c miedo a iniciar el movimiento y temor al manejo de dispositivos	1º día
	00126 - Conocimientos deficientes r/c falta de conocimientos y habilidades para el régimen terapéutico	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos	1º día

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Hidratación pigmentación anormal

1211 - Nivel de ansiedad

inquietud nerviosismo

0208 - Movilidad

Ambulación

1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

características de la enfermedad Factores de riesgo Causa o factores contribuyentes

1605 - Control del dolor

Reconoce el comienzo del dolor Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay zonas de presión y fricción Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

0480 - cuidados de la ostomía

- Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía. - Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario. - Observar la curación de la incisión/estoma. - Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía. - Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, según corresponda - Animar al paciente/allegado a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación.

- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. - Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia. - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde. - Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado. - Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

5618 - Enseñanza: procedimiento/tratamiento

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. - Explicar el procedimiento/tratamiento. - Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda

2300 - Administración de la medicación

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. - Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación - Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. - Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia

2380 - Manejo de la medicación

Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado. - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. - Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. - Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.

Discusión del caso clínico

El paciente ha mejorado con el dolor, gracias a los tratamientos farmacológicos y al correcto cuidado.
Al final del ingreso el paciente se encuentra con mayor seguridad, así como, con menor inquietud y nerviosismo, debido a la tranquilidad que le supone saber sobre su enfermedad, sobre los cuidados y al saber que puede ser totalmente independiente incluso con la bolsa de ostomía. El mismo se encontraba interesado en aprender a cambiar la bolsa y el dispositivo de ostomía, sin ayuda de nadie. También se redujo su intranquilidad gracias a los cuidados, explicaciones de todo aquello que no comprendía y recomendaciones del personal sanitario.
La esposa también se encontraba más tranquila, ya que varias veces pudo realizar los cuidados de la ostomía junto a la enfermera.
Al principio hubo problemas con la ambulación debido al miedo al movimiento y los temblores, tras pasar varios días en reposo acostado en la cama. Pero gracias a la ayuda del personal, poco a poco fue cogiendo confianza y finalmente puedo deambular por la habitación por él mismo