Caso clínico Nº GR/1170-000345

Caso clínico Nº GR/1170-000345
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Publicado por RUBEN OCTAVIO LUZARDO BATISTA el 14/12/2020

Enfermería Geriátrica

GR/1170-000345

Enfermedades / Situaciones clínicas

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Profesor de secundaria País: España

Motivo de consulta: Paciente ingresa por un ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad cerebrovascular (ECV), entre otros, que es un trastorno circulatorio cerebral que altera de forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encéfalo, siendo una de las principales causas de mortalidad por enfermedad en el mundo. Nuestro paciente padece una hemorragia intraparenquimatosa de la base cerebral.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Alérgico a los AINES. Como antecedentes padece hiperplasia benigna de próstata, incontinencia urinaria de urgencia, episodios de RAO, estreñimiento, HTA y neumonía bilateral nosocomial. Cirugías anteriores: hernia inguinal. No hábitos tóxicas. No ha tenido ninguna hospitalización en el último año. Dependencia para realizar las AVD.
2. Nutricional / Metabólico: Se le colocó sonda nasogástrica en su ingreso al Hospital . Alimentación vía oral. Buenas ingestas. No presenta náuseas o vómitos. Buena dentición. Mucosa oral no alterada. Mantiene la integridad cutánea sin lesiones. Elevado riesgo de UPP. Porta acceso vascular periférico en mano derecha. Tª 35,6 ºC. Dependencia a la hora de comer.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia. Retención Aguda de Orina(RAO). Porta sonda vesical. No ostomías. Sudoración normal y no drenajes.
4. Actividad / Ejercicio: TA: 132/66 mmHg FC:64lpm SATO2:99% basal. No tiene energía para realizar las actividades deseadas. Movilidad alterada. Alto riesgo de caídas. Presenta deterioro de la capacidad funcional en los últimos 6 meses. Dependencia para el aseo. Barthel: 0-5/100. Escaso control del tronco.
5. Reposo / Sueño: Necesita medicación para conciliar el sueño: Prescrito bromazepam para para dormir, si lo precisa.
Duerme siesta diurna y aproximadamente 6 horas nocturnas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Deterioro cognitivo. No orientado y con delirios. Déficit sensorial: hemianopsia homónima izquierda. Usa gafas. Audición normal. Comunicación verbal alterada, responde a órdenes verbales básicas. Dificultad para comprender, presenta lenguaje disártrico pero coherente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin datos en el momento de la valiración.
8. Rol / Relaciones: Separado, vive con su pareja actual; 2 hijos ( hombre y mujer) con los cuales no mantiene relación.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones; convivía con su pareja.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Apoyado por la pareja que manifiesta querer cuidarlo en domicilio tras posible alta.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones; no hay datos en el momento de la valoración.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00103 - Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular m/p m/p broncoaspiraciones	1º semana	1º semana
	00016 - Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor m/p incontinencia urinaria	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0914 - Estado neurológico: función sensitiva/motora medular

0303 - Autocuidado:comer

Intervenciones NIC

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia. • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario. Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda. • Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infecci� • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria. Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia. • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario. Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según corresponda. • Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infecci�

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

1960 - Terapia de deglución

• Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente. Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución. • Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución. • Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique. Colocarse de fo • Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente. Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución. • Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución. • Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique. Colocarse de fo