Caso clínico Nº GR/1340-000351

Caso clínico Nº GR/1340-000351
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Publicado por Laura Rojo Gómez el 23/01/2024

Enfermería Geriátrica

GR/1340-000351

Enfermedades / Situaciones clínicas

INSUFICIENCIA CARDIACA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Obrero de fábrica (jubilado) País: España

Motivo de consulta: Varón de 85 años que ingresa en medicina interna por insuficiencia cardiaca. Antecedentes: DM II, HTA, dislipemia, sobrepeso e hipoacusia moderada. No hábitos tóxicos. No alergias conocidas.

1. Respiración: Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrógeno ureico sanguíneo, la frecuencia cardíaca apical y la frecuencia respiratoria.
4. Movilidad / Postura: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Determinar el equilibrio del paciente al caminar, al estar en bipedestación, en sedestación y si existe o no mareo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Determinar el equilibrio del paciente al caminar, al estar en bipedestación, en sedestación y si existe o no mareo.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el equilibrio electrolítico y ácido base, determinando si existe deterioro cognitivo y determinando el dióxido de carbono sérico, el nitrógeno uréico sanguíneo, la frecuencia cardíaca apical y la frecuencia respiratoria.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la perfusión tisular periférica, determinando la existencia de palidez cutánea y la fuerza del pulso carotideo. Valorar la perdida sanguínea mediante la observación de un descenso de la tensión arterial sistólica, la existencia de palidez cutánea y una disminución de la cognición. Valorar la efectividad de la bomba cardiaca (disnea en reposo, gasto urinario, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y deterioro cognitivo).
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y número de horas de sueño, así como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p insomnio	1º noche	1º noche
00029 - Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p dificultad respiratoria y edema en MMII	1º mañana	1º mañana
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p ortopnea	1º tarde	1º tarde

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Gasto urinario Frecuencia cardíaca Disnea en reposo

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0407 - Perfusión tisular: periférica

Presión arterial sistólica

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Ortopnea Disnea de esfuerzo Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Mantener la precarga óptima por administración de líquidos i.v. o diuréticos, si procede Administrar suplementos de oxígeno, si procede Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular (saturación venosa mixta de oxígeno, saturación venosa central de oxígeno, niveles séricos de lactato, capnometría sublingual) Observar si hay síntomas de perfusión arterial coronaria inadecuada (cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardíacas elevadas, o ángor), si procede Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

6490 - Prevención de caídas

Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y andar inestable) Ayudar a la deambulación de la persona inestable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Los pacientes con IC avanzada necesitan conocimientos sobre su enfermedad, tratamiento y hábitos de vida. Estos conocimientos ayudan a evitar descompensaciones, mejorar adherencia al tratamiento y reconocer signos de agudización.