Caso clínico Nº GR/13/23/38-000105


Publicado por LOURDES MARIA VEIGA ALEGRE el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/23/38-000105

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISFAGIA
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Hombre Edad: 62 años Profesión: Guardia Civil (en reserva) País: España

Motivo de consulta: Paciente de 62 años de edad que ingresa en la Unidad de Recuperacion Funcional de nuestro Hospital de Cronicos tras ser derivado de la unidad de medicina interna de Hospital de agudos, donde ingreso tras ACVA isquemico en territorio de CMI de origen cardioembolico. Antecedentes personales: No alergias medicaciomentosas conocidas. Fumador moderado. Bebedor social. HTA en tto farmacologico. Hipercolesterolemia en tto farmacologico. Hiperuricemia en tto farmacologico. Rectorragia secundaria a hemorroides hace dos años. Tratamiento habitual: Enalapril 5mg (1-0-0). Omeprazol 20mg (1-0-0). Atorvastatina 20mg (0-0-1). Alopurinol 100mg (0-1-0). Adiro 100 (0-1-0). Ingresa en la unidad acompañado de su esposa (cuidadora principal con buena disposicion para el cuidado). 3hijas que residen fuera de la comunidad. Ingresa para tratamiento rehabilitador, cuidados y educacion sanitaria de su enfermedad actual.

  • 1. Respiración: El paciente presenta episodios de tos. Saturacion de oxigeno 95%.
    Responde negativamente a la pregunta "¿tiene dificultad para respirar?".
  • 2. Alimentación / Hidratación: Refiere tener buen apetito. Presenta dificultad para la deglucion. Dieta triturada y liquidos espesados. Buena ingesta nutricional y liquida.
    No presenta nauseas ni vomitos. Su peso se ha mantenido en la ultima semana.
  • 3. Eliminación: Presenta episodios de incontinencia fecal. Refiere una disminución en la frecuencia defecadora. Refiere también que le cuesta defecar y que este acto le produce dolor en algunas ocasiones. Precisa toma laxantes y colocacion de enemas en ocasiones. Eliminacion urinaria de caracteristicas normales. Continente urinario, usa botella durante el dia. Portador de pañal nocturno por miccion involuntaria durante el sueño. Presenta abundante diaforesis durante la noche.
  • 4. Movilidad / Postura: El paciente refiere debilidad de la cara, brazos y piernas del lado derecho. Dice sentir un hormigueo constante en las extremidades.
    El paciente se queja por su incapacidad para moverse a voluntad. Su esposa refiere que no existían problemas de movilidad antes del ACV.
    Dificultad para hablar y hemiplejía derecha que dificulta al paciente andar. Presenta mareo de la coordinación. Dificultad para tragar. Hemiparesia derecha. Mantiene la postura correcta en sedestacion. Deambula con dificulad trayectos cortos y con ayuda de dos personas.
  • 5. Dormir / Descansar: Necesidad alterada en ocasiones por el dolor que le causa la hemiplejía o por ansiedad. El paciente refiere que hay dias que no duerme bien y que el sueño no es reparador. Precisa de toma de hipnotico.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: El paciente requiere ayuda para vestirse y desvestirse debido a su hemiplejía.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra e hidratada. No presenta heridas ni UPP. Precisa ayuda para el aseo.
  • 9. Evitar peligros: Su esposa refiere que tomaba la medicación habitual para sus enfermedades, diariamente, sin saltarse ninguna toma.
    El paciente refiere que siente mucha preocupación ante su problema y en ocasiones siente un vacío y mucho temor.
    Refiere no mover la parte derecha de su cuerpo.
    El paciente refiere tener cefaleas y en ocasiones dolor de las extremidades afectadas.
    Presenta disfagia para liquidos. Usa espesantes, aunque refiere que no le gustan y en ocasiones toma liquidos sin espesar.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente responde afirmativamente a las preguntas mediante gestos y escritura ¿oye bien?, ¿ve bien?...No utiliza gafas ni audífonos.
    Vive con su mujer, persona de referencia para él.
    Refiere no haber tenido ninguna dificultad para expresarse anteriormente. La mujer no recuerda pérdidas de memoria importantes.
    Presenta incapacidad para hablar. Afasia de Broca. Pérdida de visión en el lado afectado por la hemiplejía.
    El paciente se muestra triste y lloroso por su situacion.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Precisa ayuda para las ABVD.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: El paciente y la familia se interesan por saber aspectos de la enfermedad y sus cuidados.
    Presenta déficit de conocimientos respecto a la enfermedad y sus cuidados.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c inmovilizacion fisica, factores mecanicos 1º semana
00074 - Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, expresion de preocupacion, dificultad para conciliar el sueño. 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad fisica r/c disminucion de la fuerza, control o masa muscular m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado e inestabilidad postural 1º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad fisica insuficiente m/p defecacion dificultosa 1º semana
00155 - Riesgo de caidas r/c deterioro de la movilidad fisica y disminucion de la fuerza fisica 1º semana
00103 - Deterioro de la deglucion r/c deterioro neuromuscular m/p observacion de evidencias de dificultad en la deglucion (tos, atragantamiento, estasis de los alimentos en la cavidad oral) 1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas Controla las secreciones orales

1402 - Control de la ansiedad

Insomnio

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda en todos los autocuidados: aseo, alimentacion, vestido y acicalamiento...

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva Adecuar la consistecia de la dieta a las necesidades del paciente.

3540 - Prevencion de las ulceras por presion

Aplicar hidratacion y AGHO en prominenceas oseas Cambios posturales cada 2 horas para evitar UPP; cuando se haga el cambio de posición, evitar las fuerzas de cizallamiento y fricción. Utilización de almohadas. Mantener piel limpia y seca. Evitar la humedad en la cama o sillón que macere la piel.

5820 - Disminucion de la ansiedad

Proporcionar al paciente y familia un ambiente tranquilo. Apoyo emocional Apoyar y animar al enfermo y familia para evitar la fatiga y los desánimos

1850 - Fomentar el sueño

Limitar las horas de sueño diurno Enseñar medidas de relajación para conseguir el sueño. Administrar medicación para dormir, según prescripción medica Favorecer el sueño con una postura cómoda, ambiente adecuado, con la luz y ruidos mínimos

5612 - Enseñanza de actividad / ejercicio prescrito

Enseñaza de ejercicios de movilidad articular. Fomentar movilidad.

Plan de cuidados realizado a un paciente y familia relativamente joven tras cuadro sufrido de ictus. El paciente muestra actitud positiva ante la posibilidad de recuperacion funcional. Acude una hora durante la mañana a rehabilitacion de lunes a viernes. El resto del dia y fines de semana realiza ejercicios de movilidad articular, bipedestacion y deambulacion con ayuda con su familia y pesonal del centro. Su esposa presenta buena disposcion para los cuidados y de momento no se evidencia agotamiento, anima mucho al paciente. La posibilidad de recuperacion funcional es alta. Tiene fuerza en lado plejico que recupera movilidad poco a poco. A medida que aumenta su recuperacion, tambien aumenta su esperanza y disminuye su ansiedad. Es un plan de cuidados que se realiza desde la Unidad de Geriatria-Recuperacion Funcional y que esta en contacto con la Unidad de Rehabilitacion. Precisara de tiempo y mucha colaboracion por parte del paciente para conseguir el objetivo de recuperacion (deambulacion con ayuda de baston) y preparar el alta a domicilio.