Caso clínico Nº GR/13/25/38-000063


Publicado por SONIA OCHOA DE ERIBE UGARTE el 12/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/25/38-000063

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • DISFAGIA

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 83 años que es trasladada a urgencias debido a perdida de fuerza en hemicuerpo derecho, tras pasar 4 días ingresada en el servicio de neurología es dada de alta donde sigue control ambulatorio. Antecedentes personales: HTA, hipercolesteromia, gastritis crónica y depresión. No alergias conocidas. Vive con su hija. Medicación habitual: Valsartan 160 1-0-0, Simvastatina 20 0-0-1, omeprazol 20 1-0-0 y mirtazapina 30 al acostar.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar la función deglutora y la presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuacion de la ingesta de liquidos y alimentos a las necesidades del paciente.
    Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
  • 3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinaria del paciente, valorando las características de las pérdidas de orina y la existencia de urgencia miccional.
    Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar imsomnio-excesiva somnolencia.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar si existe algún signo de alteración de la integración cutánea (eritema, herida, temperatura de la piel, etc.)
    Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Conoce y pone en practica estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración.
    Valorar riesgo de caídas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Determinar el nivel de confianza en si mismo del paciente, asi como la autoaceptación de su enfermedad. Valorar el grado en el que la incontinencia urinaria afecta a sus relaciones sociales.
    Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Valorar como su estado le impide el entretenimiento.
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p expresión de sentimiento de tristeza 1º semana
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p referir constantemente que no vale para nada 1º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para sentarse en WC 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse por si sola 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para llegar a todas las partes del cuerpo 1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para llevarse la comida a la boca 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p dificultad para ambular sola 1º semana
00053 - Aislamiento social r/c factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias (incontinencia urinaria) m/p negativa para salir con amistades 1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p enrojecimiento en zona de sacro 1º semana
00018 - Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico y/o lesión tisular m/p perdidas de orina continuadas 1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p tos despues de ingerir alimento 1º semana

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Eritema

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

0208 - Movilidad

Ambulación

1918 - Prevención de la aspiración

Se incorpora para comer o beber

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

1860 - Terapia de deglución

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

La primera semana de estancia en su casa no quería hacer nada, lloraba constantemente, pero poco a poco ha ido aceptando su situación, volviéndose más colaboradora y finalmente ha conseguido una gran independencia a pesar de necesitar ayuda en ciertos aspectos de su vida.