Caso clínico Nº GR/13/29/38-000063


Publicado por Elena Calles Gandara el 26/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/29/38-000063

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISFAGIA

Sexo: Mujer Edad: 91 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 91 años que ingresa en la unidad de Recuperación Funcional procedente del HUMV con diagnóstico: ictus cardioembólico. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas - No hábitos tóxicos - HTA de larga evolución en tratamiento farmacológico - Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico - Artrosis generalizada Consciente y desconectada del medio presenta afasia severa por lo que no es posible la comunicación con ella. Antes del ingreso la paciente hacía vida independiente en la actualidad dependiente para todas las ABVD. Hemiparesia del lado derecho. Bipedestación y sedestación negativa. Dolor a la movilización. Presenta disfagia con los liquidos. Portadora de pañal por incontinencia doble. Presenta ulcera venosa en cara externa de maléolo derecho casi resuelta. No UPP. En alguna ocasión ha presentado episodios de agitación nocturna. Vive sola esta viuda y tiene dos hijas. Sus hijas vivien cerca, presenta buen apoyo familiar.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrida e hidratada. Dependiente para la alimentación. Disfagia a líquidos toma espesante por riesgo de aspiración. Dieta túrmix sin sal.
  • 3. Eliminación: Presenta incontinencia urinaria y fecal.
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta hemiparesia de lado derecho. No deambula. Sedestación negativa.
  • 5. Dormir / Descansar: Descanso nocturno alterado por episodios de agitacion, precisa hipnótico.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Totalmente dependiente para esta actividad
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Totalmente dependiente para la higiene personal. Presenta Ulcera Venosa en cara externa de maléolo derecho casi resuelta
  • 9. Evitar peligros: Presenta disfagia a líquidos por lo que toma espesante para evitar atragantamiento/aspiración.
    Refiere dolor a la movilización lo que dificulta la rehabilitación, precisa la toma de analgesia.
    Presenta hemiparesia de lado derecho por lo que no puede movilizarse por si sola riesgo de UPP realizados cambios posturales c/4horas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Desconectada del medio presenta afasia severa lo que dificulta la comunicación con la paciente. En ocasiones presenta cambios en el estado de animo pues es incapaz de realizar las ABVD por si sola y no sabe porque.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Necesita ayuda para todas las ABVD.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Realiza ejercicios de rehabilitación para ayudarla a recuperar la movilidad del lado derecho
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p quejas a la movilizacion 1º semana 1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p necesidad de utilizar espesantes 1º semana 1º semana
000047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c inmovilidad fisica m/p imposibilidad de realizar cambios posturales 1º semana 1º semana
000123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejia y/o otros facto m/p falta de movilidad de hemicuerpo derecho 1º semana 1º semana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

001101 - Integridad tisular: piel y mucosas

lesiones cutáneas

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

4130 - Monitorización de líquidos

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

003540 - Prevención de úlceras por presion

Aplicar protectores para codos y talones, si procede Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, Vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplemento, si es preciso Colocar al paciente es posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos Girar continuamente cada 1-2 horas su procede Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

Al principio el paciente se muestra desconectado del medio, con afasia severa y poco colaborador, presenta buen apoyo familiar lo que facilita su recuperación. Acude a Rehabilitación de lunes a viernes durante una hora al día, el resto de la semana realiza ejercicios con ayuda de su familia. A las 3 semanas de la Rehabilitación tolera sedestación, es capaz de aguantar el tronco estando sentada sin problemas y consigue movilizar brazo y pierna derecha. Ayuda parcial en las transferencias cama/sillón. Mantiene líquidos espesados que es capaz de tomar sin atragantarse. Continua con afasia verbal pero responde a preguntas sencillas. Dolor más controlado con ayuda de analgésicos. Presenta curación de úlcera venosa y se mantiene una piel íntegra realizando cambios posturales c/2 horas.
Pasados 3 meses el equipo terapéutico junto a su familia plantean el alta a Residencia donde continuará con la rehabilitación ayudada por su familia.