Caso clínico Nº GR/13/38/62-000097


Publicado por MARIA TERESA GOMEZ MANGAS el 21/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/38/62-000097

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DISFAGIA

Sexo: Mujer Edad: 58 años Profesión: ADMINISTRATIVO País: España

Motivo de consulta: Mujer de 58 años, procedente del hospital de referencia, que ingresa en nuestro centro para recuperación funcional, con dco de ictus cerebral en hemisferio izq. Presenta hemiparesia dcha, afasia, disfagia e incontinencia doble. NAMC. AP: HTA. Dependiente para las ABVD. Movilidad muy limitada, prácticamente nula debido a su sobrepeso. Consciente y orientada en las tres esferas. Acompañada por su marido, no tienen hijos.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Conoce y pone en practica estrategias para prevenir el atragentamiento/aspiracion
  • 2. Nutricional / Metabólico: Control nutricional e ingesta hídrica diaria. Dieta turmix y líquidos con espesante.
  • 3. Eliminación: Doble incontinencia funcional.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Movilidad limitada, negativo bipedestación y deambulación. Precisa de supervisión para alimentarse y además necesita pañal y cambios posturales.
  • 5. Reposo / Sueño: Duerme a ratos, refiere estar nerviosa ante la nueva situación.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Refiere estar nerviosa y decaida por la nueva situación.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta intranquilidad y nerviosismo.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño
00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p dificultad para realizar las ABVD
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p la utilización de espesante

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

001010 - Estado de deglución

Incomodidad con la deglución Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

4130 - Monitorización de líquidos

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

La paciente se encuentra más animada y colaboradora al ver que su evolución va siendo positiva. Después de estar tres semanas haciendo con ella distintas actividades como rehabilitación física, logopedia, cuidados de enfermería...ha conseguido deambular con ayuda de unas muletas y acompañante, controla mejor esfínteres aunque alguna vez no lo haga. Apenas se atraganta con los líquidos ya que hemos reducido la cantidad de espesante. Consigue vestirse sola aunque necesita supervisión y un poco de ayuda, de igual modo en el aseo. Su marido ha adecuado su casa y ha contratado a una persona para que esté al cuidado de ella cuando él se va a trabajar, para cuando llegue el alta y por fin lo consiguió.