Caso clínico Nº GR/13/38/62-000126


Publicado por Ana Collado Lara el 29/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/38/62-000126

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DISFAGIA

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 77 años que ingresa procedente del hospital de referencia tras sufrir un Ictus isquémico. Presenta hemiparesia del lado izquierdo, afasia y disfagia con los líquidos. Casado y sin hijos. La mujer es su cuidadora principal. Anteriormente al ingreso el paciente era autónomo e independiente para las ABVD. Antecedentes personales: HTA e hipercolesterolemia en tratamiento desde hace tiempo. NAMC, ni hábitos tóxicos. Consciente y orientado, continente doble aunque tiene algún episodio de incontinencia urinaria por la noche, por lo que precisa de pañal. no deambulación, ni bipedestación. Ingresa para tratamiento rehabilitador.

  • 1. Respiración: No presenta disnea. Saturación basal de Ox: 96%
  • 2. Alimentación / Hidratación: Bien nutrido e hidratado. El paciente siempre tuvo buen apetito ahora debe tomar dieta triturada y esta nueva situación le produce cierta ansiedad. Puede comer él solo bajo supervisión. Hay que insistir en las ingestas, no le gustan mucho los purés.
  • 3. Eliminación: Continente doble, aunque tiene episodios nocturnos de incontinencia urinaria, precisando pañal y esto también le produce ansiedad.
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta hemiparesia izquierda. Deambulación y bipedestación negativa e incapacidad para mantener postura adecuada en sedestación.


  • 5. Dormir / Descansar: Nunca tuvo problemas para dormir, pero desde su nueva situación tiene el sueño discontinuo. No ha tomado nunca hipnóticos.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para esta actividad.
  • 7. Temperatura corporal: Sin Alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra e hidratada. No Upp. Dependiente para esta actividad. El paciente es muy colaborador.
  • 9. Evitar peligros: Disfagia con los líquidos, precisa de espesante, le cuesta tomarlo por falta de costumbre, prefiere agua sola.
    Duerme con las barras de la cama levantadas y se le ha colocado colchón anti-upp por prevención. Se hacen cambios posturales cada 2 horas y usando grúa en las transferencias.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: el paciente muestra tristeza y ansiedad ante esta nueva situación pero cuenta con la ayuda de su mujer que le incentiva y apoya.
    El paciente es colaborador aunque hay días que manifiesta su desesperación.
    Le cuesta comunicarse normalmente por la afasia pero responde a órdenes verbales sencillas con frases cortas.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Le cuesta adaptarse a esta nueva situación, pero cuenta con la ayuda de su mujer y del Personal del hospital.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Acude al Servicio de Rehabilitación del Hospital de lunes a viernes además del apoyo de su mujer para hacer los ejercicios prescritos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo, expresión de preocupación, dificultad para conciliar el sueño. 1º semana 4º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p la dificultad de deglución (tos atragantamiento en la cavidad oral) 1º semana 4º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza, control y/o masa muscular m/p dificultad para realizar las actividades de autocuidado e inestabilidad postural 1º semana 4º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal

001010 - Estado de deglución

Atragantamiento, tos o náuseas

1918 - Prevención de la aspiración

Control de la ansiedad

Intervenciones NIC

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible

El paciente ha logrado después del tratamiento rehabilitador , mejoría en la movilidad y deambulación. Camina con la ayuda de una muleta, su nivel de estrés ha disminuido y no precisa de espesante para los líquidos. La ayuda de su mujer y su colaboración han sido de gran ayuda para conseguirlo, junto con los cuidados de enfermería y todo el equipo profesional del hospital. Seguirá al alta un tratamiento con un logopeda para la afasia.