Caso clínico Nº GR/13/38/63-000071


Publicado por MARIA JESUS BARQUIN ARRIBAS el 22/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/13/38/63-000071

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISFAGIA
  • DEPRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en centro residencial procedente del hospital tras sufrir ICTUS completo de hemisferio izquierdo hace dos meses. No alergias conocidas. No habitos toxicos. Antecedentes de HTA, hipercolesterolemia e IAM. Al ingreso presenta las siguientes secuelas: Hemiplejia derecha completa con falta de tono muscular. Necesita ayuda para todas las ABVD. Hace vida cama-sillón. Afasia motora siendo incapaz de comunicarse aunque sí de comprender ya que no impresiona deterioro cognitivo. Problemas para deglutir. Alteraciones del carácter con estados depresivos y cambios de humor debido a su aislamiento y dependencia. Tratamiento medicamentoso: Adiro 100mg (1 cp c/ 24 h) , Cipralex 15 mg (1 cp c/ 24 h), Stilnox 10mg (1 cp c/ 24 h), Enalapril 20mg (1 cp c/ 24 h). Casado y con tres hijos. Buen apoyo familiar.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta disfagia y dificultad para deglutir con alto grado de riesgo de atragantamiento asi como de malnutrición por una ingesta inadecuada y suficiente de nutrientes.
  • 3. Eliminación: Continente doble pero necesita ayuda para ir al baño o utilizar botella, bacinilla así como para desvestirse y asearse posteriormente.
  • 4. Movilidad / Postura: Incapaz de ambular, realiza vida cama sillón. Es capaz de mantener postura en sedestación pero necesita ayuda para cambiar de postura tanto en la cama como en la silla.
  • 5. Dormir / Descansar: Tiene el patrón del sueño alterado. Necesita hypnotico para conciliar el sueño y se despierta varias veces a lo largo de la noche
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Integridad de piel y mucosas conservada.
    Necesita ayuda para la higiene diaria
  • 9. Evitar peligros: Se muestra inquieto e irritable. Conoce pero a veces no pone en practica estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración. Presenta conductas que pueden suponer riesgo de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Afasia motora siendo incapaz de comunicarse aunque sí de comprender ya que no impresiona deterioro cognitivo.
    Alteraciones del carácter con estados depresivos y cambios de humor debido a su aislamiento y dependencia.


  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Presenta transtorno de adaptación a su discapacidad física el cual le genera sentimientos de frustración, desesperanza y baja auto-estima
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores m/p Alteraciones del carácter con estados depresivos y cambios de humor y aislamiento 1º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de ir solo al baño asi como de utilizarle sin ayuda 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse o desvestirse solo 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para realizar las tareas de higiene y baño sin ayuda 1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p precisar ayuda para alimentarse, partir la comida asi como llevarsela a la boca 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p incapacidad para deambular y mantener el equilibrio 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incapacidad para ambular y moverse 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos y/o incapacidad para digerir los alimentos m/p incapacidad para ingerir alimentos sin dificultades 1º semana
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p disgafia y problemas para deglutir 1º semana
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución m/p disfagia 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p incapacidad de moverse y cambiar de postura 1º semana

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima Tristeza Insomnio Enfado

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Se incorpora para comer o beber Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

001010 - Estado de deglución

Controla las secreciones orales Atragantamiento, tos o náuseas

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

1160 - Monitorizacion Nutricional

Determinar si el paciente necesita dieta especial Controlar la ingesta calórica y nutricional Vigilar los niveles de energía, malestar, fatiga y debilidad Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso

1860 - Terapia de deglución

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva

Caso clínico que abarca unas situaciones complejas que afectan a muchas esferas y en el que los objetivos marcados requerirán un periodo de tiempo relativamente largo.