Caso clínico Nº GR/13/55-000178

Publicado por Josefina González el 03/01/2015

Enfermería Geriátrica

GR/13/55-000178

  • DISFAGIA
  • PACIENTE ANTICOAGULADO

Sexo: Mujer Edad: 72 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 72 años , viuda, dependencia leve (Barthel de 70), deterioro cognitivo leve. No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. Antecedentes de histerectomía, episodios de depresión e HTA. Es derivada al hospital de referencia desde la residencia en la que vive, por sufrir cuadro de ACVA. Permanece ingresada en el hospital dos semanas. Tratamiento al alta: amlodipino 5mg, escitalopram 15 mg , lormetazepan 1m y apixaban 0,5. Antecedentes familiares sin interés. Al regresar a la residencia tras el alta, se realiza nueva valoración de las necesidades siguiendo el modelo de V. Henderson.

  • 1. Respiración: Mantiene constantes, frecuencia respiratoria, TA y saturación de oxígeno en rangos normales.
    Resto sin alteraciones aparentes
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 45 Kg, Talla: 160 cm. IMC: 17,58 (bajo peso). Se observa un descenso del peso tras ingreso hospitalario de 2kg.
    Come sola , pero acumula la comida en la boca y sufre accesos de tos al intentar tragarla, sobre todo cuando se trata de alimentos de consistencia líquida.
    Presenta vómitos frecuentes ocasionados por los accesos de tos.
  • 3. Eliminación: : Incontinencia urinaria . Portadora de compresa por el día y por la noche.
    Continencia fecal. Ritmo intestinal normal, sin precisar ayuda farmacológica.
  • 4. Movilidad / Postura: Precisa andador para la deambulación. Mantiene una postura adecuada durante la marcha con un uso correcto del andador. Se observa una postura en sedestación con ligera lateralización hacia la izquierda del tronco y la cabeza.
    Discreta pérdida de fuerza en hemicuerpo izq, tras ictus que no le impide desempeñar las ABVD que realizaba con anterioridad al episodio isquémico.
  • 5. Dormir / Descansar: Reconoce descansar bien y no tener sensación de sueño durante el día, pero necesita tomar la pastilla (lormetazepam)para poder conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de vestirse y desvestirse sola aunque le cuesta agacharse y eso le dificulta tareas como calzarse o ponerse las medias, pero aún así lo hace de manera independiente.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones aparentes
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ofrece un aspecto limpio, cuidado y no tiene mal olor
    Piel nutrida, hidratada e íntegra, sin presencia de lesiones ni hematomas.
  • 9. Evitar peligros: Bien orientada en tiempo, persona y espacio. No presenta déficits sensoriales.
    Es consciente de sus problemas de atragantamiento, pero no siempre sigue las pautas de actuación recomendadas.
    Tiene una buena adherencia al tratamiento y dice conocer los efectos secundarios de la medicación.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica convenientemente utilizando un lenguaje claro y fluido, expresando sentimientos y emociones sin dificultad.
    Buena red de apoyo familiar. Sus hijas se alternan para venir a la residencia prácticamente todos los días de la semana.
    Tiene buena relación con la compañera de habitación y otras residentes del centro.
  • 11. Valores / Creencias: No se observa ni manifiesta ninguna preocupación en este aspecto.
  • 12. Autorrealización: Está bien adaptada al centro. Reconoce las limitaciones de su situación actual y la mayoría de las veces actúa en consecuencia.
    Es completamente autónoma para las decisiones esenciales de su propia vida.
  • 13. Entretenimiento: Pasa la tarde en las zonas comunes de la residencia en compañía de la familia u otros residentes participando en las actividades recreativas ofertadas.
  • 14. Aprendizaje: Necesita aprender y secundar las acciones encaminadas a disminuir el riesgo de atragantamiento.
    En cuanto a los efectos secundarios de la medicación anticoagulante, se muestra receptiva e interesada en las enseñanzas recibidas al respecto.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) 1º día 3º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p presencia evidente de dificultad en la deglución, tos y vómitos. 1º día 3º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Hematomas

1918 - Prevención de la aspiración

Utiliza espesantes líquidos, según precisa Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas

1845 - Conocimiento: manejo tratamiento anticoagulante

Efectos secundarios de la medicación Efectos adversos en salud por omitir el medicamento

1010 - Estado deglución

Mantiene la comida en la boca Atragantamiento, tos, nauseas

1623 - Conducta cumplimiento medicación prescrita

Toma toda la medicación a intervalos prescritos Controla los efectos secundarios de la medicación

Intervenciones NIC

1160 - Monitorizacion Nutricional

Controlar la ingesta calórica y nutricional (hacer registro diario de la ingesta en DE, CO, ME y CE). Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso (pesar al paciente semanalmente)

1860 - Terapia de deglución

Retirar factores de distracción antes de trabajar con el paciente en la deglución. Proporcionar dispositivos de ayuda si es preciso (vajilla adaptada) Observar si hay signos y síntomas de aspiración

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Mantener equipo de aspiración disponible Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes. Trocear alimentos en porciones pequeñas.

5616 - Enseñanza medicación prescrita

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de la medicación

2300 - Administración de la medicación

Mantener la política y procedimientos del centro para la administración precisa y segura de medicamentos. Seguir las cinco reglas de administración correcta y segura de la medicaión Ayudar al paciente a tomar la medicación (triturar los medicamentos si es necesario, o utilizar una presentación fácil de tragar)

Tras sufrir un ACVA, la paciente presenta dificultades en la deglución, que ocasionan atragantamientos frecuentes con el consiguiente riesgo de aspiración e infecciones respiratorias. Se planifican cuidados durante la alimentación para evitar estas situaciones.
Por otro lado, tras ingreso hospitalario, inicia tratamiento anticoagulante con eliquis, nuevo anticoagulante oral que no precisa monitorización del INR, pero con el que sigue siendo necesario vigilar la aparición de hemorragias.
Debido a la importancia de las complicaciones que pueden surgir (riesgo de aspiración y neumonía, o un nuevo episodio de isquemia cerebral ), que menoscabarían notablemente la situación funcional de la residente, establezco los objetivos a muy corto plazo para realizar una nueva valoración si éstos no se han alcanzado.



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