Caso clínico Nº GR/1444/1590-000293

Caso clínico Nº GR/1444/1590-000293
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Publicado por ROSA MARIA IGLESIAS AREVALILLO el 24/05/2017

Enfermería Geriátrica

GR/1444/1590-000293

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEUMONIA
TROMBOSIS CEREBRAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: Jubilada actual. trabajó en fabrica selección endivias País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por mareo sin disminución del nivel de conciencia, sin giro de objetos, con nauseas y vómitos, diagnosticando ACV cerebeloso, posterior izquierdo , sin alteración en el lenguaje, alerta, orientada, colaboradora, no disfagia, con marcha atáxica con mínima ayuda. Deciden ingreso hospitalario en servicio de geriatría. A.P.: No alergias medicamentosas, DM tipo II, obesidad, dislipemia, retinopatía diabética severa en ambos ojos, hiperuricemia, HTA, I. renal en seguimiento por nefrología, FA con aurícula izquierda severamente dilatada, artrosis, diverticulosis, hipertiroidismo subclínico, déficit de vitamina B12, en ttº sustitutivo, bronquitis aguda con broncoespasmo+I. C. leve con I. respiratoria aguda en Enero 2017, trastorno adaptativo con estado emocional mixto. TTº farmacológico: Novomix 30 mg 24-24-16, Adiro 150 mg, Alopurinol 300 mg, atorvastatina 20 mg, furosemida, Linagliptina 5 mg, verapamilo 80 mg c/12 h, Flexpen según controles, optovite B12 . Situación basal: funcional independiente para las ABVDs, mental normal, hipoacusia leve, social: vive en domicilio con esposo, tiene dos hijos, uno en Madrid, otra en pueblo cercano. no ha tramitado ayuda social. Durante el ingreso la paciente se complica su situación con cuadro agudo de infecc respiratoria: Neumonía.

1. Respiración: Alterada,, abundantes roncus y sibilancias, episodios de broncoespamo, precisa oxigenoterapia en mascarilla, aerosolterapia, tratamiento con corticoides IV.
disnea de pequeños esfuerzos
2. Alimentación / Hidratación: Precisa ayuda para preparar la comida, abrir bandeja, recipientes, por tener disnea de pequeños esfuerzos, así como dificultad para movimientos finos, temblor.
La paciente no presenta disfagia, ha sido valorada por servicio de disfagia con test de distintas texturas, y control saturimetro.
pero precisa llevar una dieta de DM, por serlo previamente tipo II y agravamiento por el proceso infeccioso , uso de corticoides IV y disminución en el ejercicio.
La paciente en domicilio era independiente , hacia la comida en casa, para su marido y ella, aunque la dieta se muestra no muy adecuada por presentar bastante sobrepeso/obesidad y mal control de las hemoglobinas glicadas .
3. Eliminación: Paciente continente doble, pero debido a los tratamientos farmacológicos (diuréticos), uso de oxigenoterapia con alargaderas, cables, barreras arquitectónicas , control de diuresis, micciones en cuña, etc, y la disnea de esfuerzo, ha tenido algunos problemas para llegar a tiempo, incontinencia funcional.
Ritmo intestinal con tendencia al estreñimiento, agravado durante el proceso hospitalario debido a cambio de hábitos, alimentación y disminución de la movilidad
4. Movilidad / Postura: La paciente se moviliza con ayuda-supervisión, para evitar barreras arquitectónicas , marcha algo inestable.
5. Dormir / Descansar: Alterado, debido a ataques de tos, disnea que se agrava al tumbarse, y poliuria inducida farmacológicamente.
sueño /descanso poco reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial para vestido parte inferior cuerpo durante el ingreso
7. Temperatura corporal: Febrícula, debido a proceso infeccioso.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra, aunque presenta sequedad de mucosas.
Precisa ayuda parcial para higiene/aseo para alguna parte del cuerpo por disnea/artrosis .
9. Evitar peligros: La paciente se muestra preocupada por la evolución de su proceso de enfermedad, ya que han surgido complicaciones que han agravado su salud, pluripatologia, la paciente se muestra irritable con la compañera y demandante hacia el personal de la unidad.
riesgo de caídas, limitación visual, marcha atáxica, e inestable, barreras arquitectónicas
10. Comunicación / Relaciones sociales: Al alta se planteará el grado de apoyo por parte de la familia, y la necesidad de soporte, ya que la paciente no se muestra receptiva para aprender nuevas necesidades, y mejorar hábitos.
11. Valores / Creencias: no se muestra preocupada por ello
12. Autorrealización: La paciente espera recuperar su nivel de autonomía que tenia, ya que se desenvolvía adecuadamente en su hábitat.
13. Entretenimiento: se entretiene con la radio que tiene, y con las visitas. la tv no la gusta mucho
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana
	00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto.	1º mañana
	4631 - NEUMONIA	1º mañana
	3134 - TROMBOSIS CEREBRAL	1º mañana
	000155 - RIESGO DE CAIDAS	1º mañana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño Ansiedad verbalizada Inquietud

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

La paciente independiente previamente se encuentra agravado su estado de salud , pero con posibilidad e recuperación su grado de autonomía, si bien seria conveniente tramitar una ayuda a domicilio, para apoyo de paciente/familiar, para mejorar hábitos dietéticos, movilidad, ayuda aseo/ducha, vigilar adherencia ttº farmacológico, uso de bolígrafos insulina, dada la limitación visual que presenta, revisar técnica inhaladores, y si al alta precisa ttº oxigenoterapia educación al respecto.