Caso clínico Nº GR/15/40/49-000115


Publicado por laura martin merino el 25/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/15/40/49-000115

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ENCAMAMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Sastre País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años ingresado en un centro residencial desde hace 5 años por deterioro físico y neurológico debido a presentar enfermedad de Alzheimer de 11 años de evolución. Como AP de interés: namc,diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hta,artrosis degenerativa,itus de repetición por incontinencia doble y deterioro cognitivo severo. No tolera la sedestación por lo que hace vida en cama. Por su deterioro físico no es capaz de moverse solo, además tiene un imc<18.Presenta upp en sacro grado 2.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta túrmix
    Liquidos con espesante
    IMC<18
  • 3. Eliminación: Incontinente doble, porta pañal
  • 4. Movilidad / Postura: Deterioro físico que hace que no tolere la sedestación y haga vida en cama.
    Incapaz de cambiar solo por si mismo
  • 5. Dormir / Descansar: Tendente al sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para ABVD
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta upp en sacro grado II, con lecho con esfacelo blando y tejido de alrededor de granulación. Bordes de la ulcera ligeramente macerados
  • 9. Evitar peligros: Dolor en sacro que hace que no pueda apoyarlo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Incapacidad para ello
  • 11. Valores / Creencias: No se sabe
  • 12. Autorrealización: No se sabe
  • 13. Entretenimiento: No se sabe
  • 14. Aprendizaje: No se sabe
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p presentar upp en sacro grado 2 1º mes
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p cambios en la integridad cutanea por presón 1º mes
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p IMC < 18 1º mes

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular

1009 - Estado nutricional:energia

Energia

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión alimentaria

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida