Caso clínico Nº GR/18/1132/1321-000295

Caso clínico Nº GR/18/1132/1321-000295
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Publicado por ALMUDENA PEREZ RODRIGUEZ el 28/05/2017

Enfermería Geriátrica

GR/18/1132/1321-000295

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Diabético tipo II derivado de la consulta del médico de atención primaria para inicio de insulinización. Anciano de 84 años que padece diabetes desde hace diez años y como ya no responde al tratamiento con antidiabéticos orales el médico decide iniciar tratamiento con insulina basal y lo envía a la consulta de enfermería para enseñarle la forma de autoadministración y educación diabetológica. Antecedentes del paciente: HTA, Obesidad, DM-II hace diez años y en tratamiento con dieta y antidiabéticos orales, Operado de cataratas de ambos ojos, Hipercolesterolemia en tratamiento.

1. Respiración: Sin alteraciones Medición de constantes vitales: FR 17 resp, FC 92 lat/minut TA 120/60 mmhg
2. Alimentación / Hidratación: El paciente presenta obesidad ya que su IMG 32,65 P (peso) 81,3 kgr Talla 158 cmt
3. Eliminación: Deposición cada tres días de consistencia dura
4. Movilidad / Postura: Presenta dificultad para deambulación por debilidad
5. Dormir / Descansar: Alterna noches con inquietud y dificultad para conciliar el sueño duerme una cuatro horas con otras de ocho horas
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el baño e higiene
9. Evitar peligros: Inguietud e irritabilidad ocasional por el deterioro cognitivo leve
10. Comunicación / Relaciones sociales: Presencia hipoacusia
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: No realiza adecuadamente las actividades ni las pautas establecidas para mejorar su salud

1. Percepción / Control de la salud: Falta de conocimiento sobre la nutrición. Hace ejercicio diario. Alteración en la capacidad visual corregida con gafas intervenido de cataratas en los dos ojos. Piel intacta. Manejo de forma correcta el glucómetro para determinar la glucemia capilar. En el momento actual glucemia (antes de comer) capilar 250 mg/dl. El paciente ha demostrado cumplimiento del tratamiento farmacológico del 80% (identifica la medicación prescrita, la toma con regularidad..) , no cumple la dieta prescrita. Es dependiente para realizar las actividades básicas e instrumentales para la vida diaria.
2. Nutricional / Metabólico: Sigue una dieta inadecuada a sus necesidades nutricionales. No es consciente de ello y no lo da importancia. Perfusión tisular y estado de la piel: sin alteraciones. Es independiente para realizar las actividades de alimentación ( la comida la prepara su esposa).
3. Eliminación: Realiza deposiciones duras y precisa durante la noche pañal.
4. Actividad / Ejercicio: Presencia dificultad para la deambulación por debilidad neuromuscular.
5. Reposo / Sueño: Alterna noches con inquietud y dificultad para conciliar el sueño con otros días que descansa ocho horas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presencia manifestación de ansiedad en determinados momentos
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p Fatiga	1º semana	1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c dificultades visuales m/p Operación de cataratas	1º semana	1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c dolor m/p Debilidad por pérdida de fuerza	1º semana	1º semana
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p Manifestado por heces duras	1º semana	1º semana
Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades m/p Diabetes mellitus	1º semana	1º semana
Conocimientos deficientes m/p Ansiedad	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

0208 - Movilidad

Marcha Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Dolor con el paso de las heces Estreñimiento Cantidad de las heces en relación con la dieta

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

4360 - Modificación de la conducta

Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

La valoración basada en las necesidades de V. Henderson conduce a la identificación de los problemas de salud formulados como diagnósticos enfermeros. La implementación de un plan de cuidados individualizado, marcando unos objetivos con el paciente que nos permite conseguir unos resultados positivos. En el caso clínico planteado se demuestra claramente, que el proceso de atención de enfermería es una herramienta útil para la solución de los problemas de salud aumentándose así la calidad en los cuidados enfermeros y mejorando con ello la atención sanitaria.