Caso clínico Nº GR/1/15/22-000082

Publicado por ANA YOLANDA REY CASCAJO el 20/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/1/15/22-000082

  • ASTENIA
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • DIARREA

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varon de 65â sometido a trasplante alogenico hace dos años de donante no emparentado HLA identico,desarrollando EICH crónico con afectación de mucosas,piel , tracto digestivo y respiratorio acude a urgencias con fiebre de 38,5ºc ,desorientación , recrudecimiento del cuadro digestivo y deterioro de su estado general. Antecedentes personales: -No alergias medicamentosas conocidas. -Exfumador de 1paquete /dia desde hace >de 10â. -HTA ,Hiperuricemia. -Pendiente de completar calendario vacunal ,retrasada inmunización por inmunosupresion .

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alteración de la nutrión por defecto ,Ingesta inadecuada de alimentos inferior a las necesidades minimas diarias con perdida de peso(20% por debajo del ideal)pliegue de la piel del triceps,circunferencia del brazo y de los musculos del brazo de menos de 60%de las medidas estandar ,debilidad y reblandecimiento muscular.Albumina sérica disminuida.
  • 3. Eliminación: Aumento de la frecuencia y fluidez de las deposiones siendo liquidas ,amarilloverdosas con moco y restos de sangre fresca ,alcanzando las 8 - 10 dps dia.Perdida importante de peso (>6kg )cursa con cuadro confusional ,astenia severa y calambres musculares.Alteración del balance hidroelectrolitico ,se objetiva depleción de glucosa ,sodio ,magnesio ,zinc y potasio .
  • 4. Movilidad / Postura: Disminución de la fuerza , masa muscular y afectación neurologica que compromete su capacidad de movimiento.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para permanecer dormido ,presenta claros signos de cansancio e irritabilidad.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda por astenia y debilidad severa.
  • 7. Temperatura corporal: Hipertermia.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Palidez mucocutanea,sequedad de mucosas ,no perdida de integridad cutanea.Higiene adecuada.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdida excesiva de líquidos a través de vías normales (diarrea) m/p Debilidad ,cansancio y calambres en EEII. 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p Perdida de peso ,masa muscular ,desequilibrio hidropico y astenia severa. 1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p Fatiga ,Vida intradomiciliaria con largos periodos de encamamiento.

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Diarrea

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión de nutrientes

0005 - Tolerancia de la actividad

Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados

Caso clinico muy real con intervenciones faciles de desarrollar objetivos sencillos de alcanzar y solventar los problemas de salud diagnosticados.El usuario ha pasado de ser dependiente y tener problemas severos de salud a ser autosuficiente para cubrir sus necesidades basicas y recuperar su situación basal .



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