Caso clínico Nº GR/1/26/29-000149


Publicado por INMACULADA RUIZ PRIETO el 16/04/2014

Enfermería Geriátrica

GR/1/26/29-000149

  • DOLOR AGUDO
  • ASTENIA
  • HIPERTERMIA

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Antecedentes personales de HTA, hernia de hiato, gastritis crónica, fibromialgia, cefaleas frecuentes de características migrañosas, ansiedad con insomnio y cistocele. Hace unos 7 años fue estudiada en otro Hospital por episodios de dolor torácico inespecífico, al parecer con prueba de esfuerzo negativa.Tratamiento médico habitual: Axiago 1 c/día, Orfidal 1 c/noche, Valsartan 320 1c/día y Venlafaxina 75 1c/día.

  • 1. Respiración: Vías respiratorias
    permeables. Piel y mucosas rosadas. Eupneica.
    Ritmo cardíaco normal. Hipertensión arterial
    en control y tratamiento, no presenta síntomas
    asociados.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sugerencia: Dieta blanda. Buena
    masticación, dificultades de deglución y digestión.
    Durante su vida normal llevaba una dieta
    pobre en sal, desequilibrada y presentaba obesidad
    (IMC=36).
  • 3. Eliminación: Sugerencia: Aumento de Dieta rica en Fibra. Precisaba ayuda para
    la eliminación fecal. Aspecto y consistencia de
    heces normales. Diuresis normal.
  • 4. Movilidad / Postura: Presentaba cansancio
    y dolor generalizado que influían en su actividad
    física habitual.
  • 5. Dormir / Descansar: Hábito de sueño
    sobre 8 horas. Insomnio en control y tratamiento
    previo al ingreso.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autónoma,
    facilidad para el vestido y arreglo.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril durante
    su estancia en la unidad.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y cuidado,
    piel normohidratada, con integridad de piel y
    mucosas. Autónoma para el aseo/ducha diaria.
  • 9. Evitar peligros: Estaba consciente y
    orientada. Presentaba ansiedad en control y tratamiento.
    Portadora de un catéter venoso periférico.
    Refirió varios episodios de dolor torácico,
    así como dolor de hombro.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Acompañada de familia.
    Conservaba todos los sentidos. Presentaba
    preocupación ante los episodios de dolor torácico
    que verbalizaba al personal de enfermería.
  • 11. Valores / Creencias: Valoraba el
    apoyo familiar.
  • 12. Autorrealización: Ama de casa.
    Refería angustia en el desempeño de su actividad
    habitual.
  • 13. Entretenimiento: Sugerencia: Animarla a realizar actividades fuera de la casa. Ama de casa.
    Refería angustia en el desempeño de su actividad
    habitual.
  • 14. Aprendizaje: Manifestaba interés
    y realizaba preguntas sobre su estado de salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Conocimientos deficientes: Enfermedad, autocuidados, régimen terapeutico.
    Sugerencias: enseñanza proceso de la enfermedad, enseñanza dieta prescrita, enseñanza medicamentos prescritos, enseñanza actividades de ejercicios prescritos.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Desequilibrio nutricional por exceso.
    Sugerencias: Motivar al paciente al Fomento del ejercicio, ayudarlo a disminuir peso, potenciación de la disposición al aprendizaje, enseñanza en grupo, conducta: fomento de la salud, facilitar la autoresponsabilidad, potenciar la autoestima.
  • 3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento.
    Sugerencias: Ingestión de líquidos adecuados, ingestión de fibras alimenticias adecuadas y cantidad de ejercicio adecuado.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Intoleracia a la actividad.
    Sugerencias: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, presión arterial ERE en respuesta a la actividad, realización de las actividades de la vida diaria referidas.
  • 5. Reposo / Sueño: Deterioro del patrón del sueño.
    Sugerencias: Descanso, regulación hemodinámica, terapia de ejercicios: control muscular, mejorar el sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor agudo toráxico.
    Sugerencias: Control del dolor, técnicas de relajación, cuidados cardiacos, oxigenoterapia.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Ansiedad.
    Sugerencias: Autocontrol de la ansiedad, terapia intravenosa, enseñanza: proceso de la enfermedad, disminución de la ansiedad, potenciación de la seguridad.
  • 8. Rol / Relaciones: Disposición para mejorar el ron parental.
    Sugerencias: Afrontamiento de los problemas de la familia, controlar los problemas, implicar a los miembros de la familia en la toma de decisiones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Disfunción sexual.
    Sugerencias: Conocimiento: Control de la enfermedad cardiaca, aumentar el afrontamiento, grupos de apoyo, apoyo a la familia, asesoramiento sexual.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Deterioro a la adaptación.
    Sugerencias: Aceptación del estado de salud, afrontamiento de problemas, apoyo emocional, apoyo en la toma de decisiones.
  • 11. Valores / Creencias: Sufrimiento espiritual.
    Sugerencias: Dar esperanza, apoyo espiritual

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p fibromialgia 1º mañana 1º noche
00093 - Fatiga r/c embarazo, deprivación del sueño, estrés, anemia, estados de enfermedad y/o mal estado físico m/p dolor torácico 1º mañana 1º tarde
00004 - Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos m/p manteniento de dispositivo acceso venoso 1º mañana 1º mañana
00146 - Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestado por expresion de preocupaciones. m/p enseñanza en el procedimiento del TTº. 1º mañana 1º tarde
00001 - Desequilibrio nutricional: ingestas superior a las necesidades relacionado con ingesta hipercalorica m/p Aumento en la ingesta 1º mañana 1º tarde
00085 - Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor manifestado con comunicación verbal m/p manejo del dolor 1º mañana
00069 - afrontamiento inefectivo por la falta de confianza capacidad para afrontar la situación por tristez m/p aumentar el afrontamiento 1º mañana
0013 - Dolor cronico relacionado con incapacidad fisica y psicosocial cronica m/p enseñar el uso de analgesicos 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0703 - Estado Infeccioso

1902 - control del riesgo

1402 - control de la ansiedad

controla la respuesta de la ansiedad

1621 - conducta de adhesión: Dieta saludable

1603 - conducta de busqueda de la salud

1302 - afrontamiento de problemas

1605 - control del dolor

001409 - Autocontrol de la depresión

Intervenciones NIC

6680 - Monitorización de signos vitales.

controlar periodicamente presión sanguínea, pulso, temperatura, estado respiratorio, si procede.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, caracteristica,aparición/duración,frecuencia,calidad,intensidad o severidad.

2380 - manejo de la medicación

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo

5820 - Disminucion de la ansiedad

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad. Proporcionar información objetiva respecto al diagnostico,pronostico y tratamiento. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

5440 - Aumentar sistemas de apoyo

Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y si planificación.

2210 - Administración de analgesicos

Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor

6040 - Terapia Relajación simple

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (terapia musical, meditación, relajación muscular progresiva)

El control del dolor es multidisciplinario, si bien el tratamiento médico ayuda a manejarlo. Los cuidados de enfermería tanto en los cuidados cardíacos en situación aguda como los proporcionados desde un enfoque crónico del dolor torácico, ayudan a aceptar y manejar esta situación, aportando información y medidas de alivio para su control y mejorando por tanto la calidad asistencial.
Al alta la paciente conoce el proceso de su enfermedad, adaptándose a la nueva situación y ello contribuye a controlar la respuesta a la ansiedad.
Es por esto, que los planes de cuidados deben ser individualizados según las necesidades de cada paciente, así como evaluados y actualizados sistemáticamente durante su ingreso ya que la situación clínica y las respuestas humanas así lo requieren.