Caso clínico Nº GR/1/7/1143-000187

Caso clínico Nº GR/1/7/1143-000187
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Publicado por IRATI ALBERDI GONZALEZ el 19/12/2014

Enfermería Geriátrica

GR/1/7/1143-000187

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
DISNEA AGUDA
DOLOR PRECORDIAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 60 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en unidad de cardiología con impresión diagnóstica de angina de pecho. Antecedentes personales: HTA, fibromialgia, gastritis crónica, cefaleas y ansiedad con insomnio. Al ingreso consciente y orientada. Portadora de una vía venosa periférica canalizada en el servicio de urgencias. Constantes vitales mentenidas.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulacion periférica y cardiaca
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: sin alteraciones
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad.
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Incapacidad de conciliar el sueño	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión verbalizada de dolor.	1º día	2º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p ansiedad	1º día	2º día
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c interrupción flujo arterial m/p dolor torácico.	1º día	2º día
00004 - Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos m/p enrojecimiento o dolor en zona	1º día	2º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

2442 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Lavado y sellado de la vía según protocolos de la unidad. Valorar signos de infección local o sistémica.

Discusión del caso clínico

Tras una noche en hospitalización y tras la realización de preubas complementarias que descartan patología grave, es dada de alta. Al alta la paciente se encuentra tranquila sin referir ansiedad, con constantes vitales estables y no refeire dolor. Se le retira la vía venosa periférica y se le entrega plan de cuidados de enfermería, con sus correspondientes explicaciones. Se le dan instrucciones sobre manejo de ansiedad y dolor torácico y se le instruye tambien sobre pautas a seguir en caso de nuevo episodio de angina de pecho.

Consultas

Se le cita en consulta de cardiología en dos meses para revisión de nuevo tratamiento prescrito y control de episodios.