Caso clínico Nº GR/23/1132/1170-000291


Publicado por RODRIGO GUTIERREZ HERNANDO el 17/05/2017

Enfermería Geriátrica

GR/23/1132/1170-000291

  • ESTREÑIMIENTO
  • DIABETES MELLITUS
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Rehabilitación funcional a un Hospital de Día Geriátrico y seguimiento por parte del equipo multidisciplinar. Antecedentes personales:  Accidente Cerebro Vascular (ACVA) isquémico derecho en diciembre de 2016 con hemiplejia parcial izquierda  HTA  DM tipo 2  Retinopatía diabética  Nefropatía diabética con insuficiencia renal leve + proteinuria  Microangiopatía diabética con claudicación intermitente.  Infarto en la protuberancia en 1999 con origen aterotrombótico con:  Disartria leve  Parálisis facial derecha  Arrastre de pie derecho  Obstrucción de arteria iliaca izquierda  Obstrucción de arteria femoral superficial derecha  Hemoptisis secundaria a doble agregación No alergias ni intolerancias conocidas Exfumador 6-10 cigarrillos diarios durante 59 años, que dejó de fumar por iniciativa propia (hace 8 años). Bebedor ocasional de bebidas alcohólicas. Medicación: • Candesartan 32 mg: 1-0-1 • Ácido acetilsalcílico 300 mg: 1-0-0 • Calcitriol 0,25 mg: 1-0-0 lunes y jueves • Ranitidina 300 mg: 0-0-1 • Fluvastatina: 0-0-1 • Tiotropio bromuro 18 mcg: 1-0-0 • Cianocobalanina + ácido fólico 400/2 mcg: 1-0-0 • Sulfato ferroso 80 mg: 1-0-0 • Pentoxifilina 400 mg: 1-0-1 • Enalapril 20 mg: 1-0-1 • Doxazosina 4 mg: 0-0-1 (no se administra si TA <120 mm de Hg) • Insulina glargina: 28 UNI- 0 – 0 • Nolotil 575 mg: S/P • Parafina líquida: 1- 0 -0 • Furosemida 40 mg: ½ -0-0 • Insulina Aspart: 7 UNI-8 UNI-5 UNI • Paracetamol 1 gr: c/ 8 h S/P Vacunado correctamente. Reside en la zona urbana con su familia de tipo extenso formada por la esposa y dos nietos. Ambos jubilados jubilados y viven con sus nietos (de 15 y 10 años) desde el fallecimiento de su hija en noviembre de 2016. El paciente no quiere hablar de su nuero. A parte de esta hija fallecida, el paciente tiene dos hijas más y un hijo. Ingresos económicos adecuados. La cuidadora principal es la esposa de este supervisada por una de las hijas del matrimonio.

  • 1. Respiración: No se observan problemas para respirar. Es capaz de toser pero no de movilizar secreciones. FR respiratoria 26 resp/min, coloración normal de piel y mucosas. No precisa de ayudas para respirar.
    El usuario fue fumador desde los 10 años hasta los 69 años que dejó de fumar por iniciativa propia. Comenzó fumando cigarros con una media de 6-10 diarios intercalados a partir de los 30 años con puros hasta solo fumar este último producto a partir de los 50 años.
    No tiene alergias respiratorias conocidas
    Se vacuna todos los años de la gripe y afirma haber sido vacunado siguiendo el calendario (información no validada).
  • 2. Alimentación / Hidratación: Toma dieta para disfagia para diabéticos sin sal, con textura/viscosidad tipo pudding, pautada tras valoración en consulta de disfagia. No tiene problemas en la masticación, degustación y digestión de los alimentos, pero si en su deglución. Utiliza prótesis dental.
    Refiere cansancio, sensación de globo faríngeo y odinofagia al rato de comenzar a comer, y sensación de implantación del bolo alimentación a nivel cervical en cada toma y pirosis ocasional. Según valoración de consulta de disfagia durante las tomas no hay residuo en boca, no disnea, no regurgitación pero si alteración de la voz y carraspeo habitual.
    El usuario es consciente de su problema con la deglución.
    Realiza 5 tomas diarias (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) aunque en un su domicilio no en un horario regular. No se le conocen alergias ni intolerancias alimentarias aunque tiene ciertas manías con los alimentos. No cocina y precisa de ayuda para partir alimentos con los cubiertos.
    Dieta variada y equilibrada.
    Antes de episodio de ACVA consumidor habitual de bebidas fermentadas y destiladas (mayor preferencia por estas últimas). Actualmente no consume alcohol.
    Presenta sobrepeso con un IMC: 25,7; (peso 74,3 kg y talla 170 cm).
    Muy reaccio al consumo de líquidos, no pide beber y rechaza cuando se lo ofrecen. Consumo de agua diario inferior a 700 ml.

    Tiene gran dificultad para utilizar cubiertos y precisa de ayuda para partir los alimentos.

    Buen estado de piel y mucosas.
  • 3. Eliminación: Continente de ambos esfínteres. Diuresis escasa tanto es frecuencia como en cantidad. Deposiciones duras con dificultad para su expulsión con una frecuencia de 1 cada 4/5 días, situación habitual desde antes de ACVA. Precisa de laxante (parafina líquida 1-0-0).
    Muy reacio a ir al WC, no pide ir al baño en todo el tiempo que pasa en el servicio.
    El paciente no ha tomado medidas para solucionar el problema del estreñimiento.
    Cuando acude al baño debe ser vigilado y precisa de ayuda para sentarse en el WC, limpiarse, bajarse y subirse los pantalones.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad en la movilización y desplazamiento (precisa de dos personas para la deambulación) por hemiplejia parcial izquierda. Presenta rigidez inestabilidad, debilidad en miembros inferiores (Barthel: 60; 10/06/16). No realiza ningún tipo de ejercicio.
    No presenta palpitaciones ante el esfuerzo ni lesiones o fracturas que limiten la movilización. Antes de episodio, el ususario ya presentaba disartría más parálisis facial y arrastre del pie derecho desde 1999 por infarto de la protuberancia.
  • 5. Dormir / Descansar: Descansa una media de 9-10 horas diarias, con una media de 2-3 despertares por nicturia, la cual realiza en una botella. Refiere levantarse descansado. No realiza siesta pero descansa 2 horas tras la comida. No suele tener dolor en la cama.
    No refiere dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Tiene un aspecto general adecuado y trae ropa adecuada para las actividades de hospital de día geriátrico. Precisa de otra persona que le vista y le calce. Utiliza pantalones con goma.
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura axilar: 36,4 ºC. No suele quejarse ante cambios de temperatura.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Hábitos higiénicos adecuados tanto de piel, cabello, uñas, boca. Su esposa y sus hijas lo asean en su domicilio.
    No presenta alteraciones de la integridad de la piel.
  • 9. Evitar peligros: Alergias medicamentosas no conocidas.
    Órganos sensoriales adecuados.
    Explica haber sido vacunado correctamente según cartilla vacunal (información no validada) y ponerse vacuna de la gripe anualmente.
    Orientado alopsíquica y autopsíquica. No presenta deterioro cognitivo.
    La medicación es administrada por esposa e hijas, el usuario desconoce su tratamiento farmacológico o sus posibles efectos adversos.
    El paciente siempre se moviliza bajo supervisión, no intenta levantarse por su cuenta. Tiene mucho miedo a caerse.
    A pesar de conocer las restricciones en la dieta y las posibles consecuencias, el paciente rechaza el uso de espesantes en los líquidos.
    Siente sensación de peligro inminente por su situación de salud, por el fallecimiento de una hija en noviembre de 2016, cuyos hijos cuida la pareja.
    Cualquier problema es expresado con enfado excesivo. El apoyo ante problemas lo encuentra en familia y equipo.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Vista afectada por retinopatía diabética. Operado de cataras.
    Audición adecuada.
    Mantiene conversación en lengua castellana, aunque presenta disartria. Expresa ideas y opiniones.
    Presenta un entorno familiar tipo extenso con apoyos. Convive con esposa y dos nietos, siendo su esposa la cuidadora principal y supervisada por las hijas. También mantiene relaciones con parientes, amigos y vecinos.
    Estado de ánimo negativista, no expresa iniciativa, y rechaza cualquier cambio o propuesta aunque esta pueda mejorar su calidad de vida. Estado de ánimo triste, enfadado y pesimista. Nos informa que en noviembre de 2016 fallece hija de 42 años por cáncer y sufre un ACVA en dicembre 2016. No quiere hablar más del tema.
    No práctica relaciones sexuales, a partir del episodio de ACVA el no se ve capacitado para realizarlas. No le preocupa este hecho, ni a su esposa, ambos aceptan la situación.
  • 11. Valores / Creencias: Agnóstico. Lo más importante en su vida es su familia.
  • 12. Autorrealización: Jubilado.
    No pertenece a ningún grupo o asociación. No proyectos personales.
  • 13. Entretenimiento: Pasa los días sentándose a la puerta de casa, viendo la televisión y oyendo la radio.
  • 14. Aprendizaje: No tiene interés en conocer más sobre sus patologías y tratamiento. Refiere estar conforme con su tratamiento y aceptar su estado actual de salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c dolor 1º mes
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c dolor 1º mes
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores 1º mes
00039 - Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución 1º mes
00072 - Negación ineficaz RC estrategias de afrontamiento ineficaz 1º mes
00088 - deterioro de la deambulación RC deterioro neuromuscular 1º mes

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1918 - Prevención de la aspiración

Se incorpora para comer o beber Identifica factores de riesgo

1909 - Conducta de prevención de Caídas

Pide ayuda

0501 - Eliminación intestinal

Patrón de eliminación

1302 - Afrontamiento de problemas

Utiliza estrategias de superación efectivas

1209 - motivación

Inicia conductas dirigidas a objetivos

0310 - Autocuidados: uso del inodoro

Entra y sale del cuarto de baño

Intervenciones NIC

1804 - Ayuda en el autocuidado: micción/defecación

• Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación • Disponer de intimidad durante la eliminación • Tirar de la cadena del inodoro • Controlar la integridad cutánea del paciente. • Fomentar actividades de autocuidado

4480 - Facilitar autorresponsabilidad

• Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.

5230 - mejorar el afrontamiento

• Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. • Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados. • Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles. • Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás. • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente. • Facilitar salidas constructivas a la ira y la hostilidad. • Animar al paciente a desarrollar relaciones. • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objeti

4120 - Manejo de líquidos

• Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda. • Favorecer la ingesta oral (ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda. • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

1860 - Terapia de la deglución

• Proporcionar/usar dispositivos de ayuda, si se precisa. • Controlar el peso corporal. • Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada. • Comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución. • Ayudar al paciente a quitarse las partículas de comida de los labios y de la barbilla cuando no se pueden alcanzar con la lengua extendida. • Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir. • Observar

6650 - Vigilancia

• Controlar el estado nutricional según corresponda • Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. • Vigilar patrones conductuales.

6490 - Prevención de Caídas

• Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibilidad de caídas (hipotensión ortostática y marcha inestable). • Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya andar. • Sugerir el uso de calzado seguro. • Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos. • Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente a

5612 - Enseñanza del ejercicio prescrito

• Incluir a la familia, si resulta apropiado. • Ayudar al paciente a alternar correctamente los períodos de descanso y actividad. • Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.

0221 - Terapia de ejercicios: deambulación

• Vestir al paciente con prendas cómodas • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso • Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de rue

La elaboración del caso clínico ha estado orientada a la actividad asistencial y rehabilitadora llevada a cabo en un Hospital de Día Geriátrico por parte de un equipo multidisciplinar (terapeuta ocupacional, geriatra, fisioterapeuta y enfermera, por ello el diagnóstico deterioro de la deambulación es un diagnóstico interdependiente en este caso) y por tanto en el caso clínico solo se presentan las actividades llevadas a cabo en el Hospital obviando las necesidades que la familia realizaba en el domicilio correctamente porque nosotros no las realizábamos ni hacia falta llevar a cabo ninguna intervención (como por ejemplo higiene).
El paciente acudía tres veces por semana a Hospital de Día Geriátrico donde deambulaba con dispositivos de ayuda, realizaba ejercicios pautados, trabajaba motilidad fina, se realizaban ejercicios de orientación temporoespacial y era valorado constantemente por un médico geriatrica. La figura principal de este dispositivo era la enfermera como nexo de unión entre los distintos profesionales del equipo.
En cuanto al caso, tenemos a un paciente muy negativo (que no depresivo) y muy intolerante al cambio en medio de un proceso de duelo (por su hija y por ACVA). Partiendo de aquí y de la situación funcional inicial (prácticamente vida cama sillón), principalmente el cambio de hábitos y de actitud del paciente ha venido como consecuencia de la constante mejoría funcional que ha ido observando y las constantes recomendaciones del equipo (sobre todo con el aumento del consumo de líquidos, evitar alimentos peligrosos y al uso de espesantes).
La conclusión de este caso clínico es que en pacientes muy negativos e intolerantes al cambio, una buena manera de lograr cambios reales en los hábitos para la prevención y promoción de la salud es demostrándoles en sí mismos que hay beneficios si hacen caso en las recomendaciones a los sanitarios