Caso clínico Nº GR/23/29/38-000162


Publicado por ANDREA FERNANDEZ ABURTO el 23/06/2014

Enfermería Geriátrica

GR/23/29/38-000162

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 80 años, viuda, que actualmente vivía sola es remitida desde el hospital a un centro geriátrico tras haberle realizado una artroplastia total de cadera con prótesis cementada por presentar fractura pertrocanterea derecha como consecuencia de caída casual mientras se encontraba en su domicilio. AP:HTA y artrosis generalizada. IQ previas: Nefrectomía por litiasis. Actividad mental sin alteraciones. No alergias medicamentosas conocidas. Tto farmacológico actual: Enoxoparina 40 mg (1-0-0); Paracetamol 1gr (1-1-1); Nolotil 575 mg (a demanda); Enalapril 20 mg (1-0-0); Manidon HTA 240mg (1-0-0); Lorazepam 1mg (0-0-1); Hidroferol amp. (1 amp. a la semana), Tardyferon 80 mg (0-1-0), Duphalac sobres (1-0-0).

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. No presenta patología respiratoria de ningún tipo.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Independiente.
  • 3. Eliminación: Refiere tendencia al estreñimiento ( < de 3 deposiciones semanales) a pesar de llevar una dieta adecuada que se ve agravada por la inmovilidad física derivada de la reciente fractura de cadera. Continente fecal y alguna perdida ocasional de orina relacionada con barreras físicas (incontinencia vesical de tipo funcional).
  • 4. Movilidad / Postura: Mujer independiente para las ABVD antes de la fx e IQ que actualmente hace vida de cama a silla de ruedas con ayuda total en las transferencias por orden medica de no apoyar extremidad afectada hasta nueva consulta. Actualmente, requiere ayuda total también para el uso del retrete y parcial en el aseo y vestido. Sigue siendo independiente para la alimentación y en la realización de actividades instrumentales. Por lo que presenta un Barthel de 55 puntos y por tanto, un grado dependencia moderado.
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere problemas para conciliar el sueño por lo que necesita de medicación. Problemas que ocasionalmente se ven agravados por el dolor agudo requiriendo además de la analgesia pautada (paracetamol 1gr 1-1-1)de la medicación a demanda (nolotil 575 mg).
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita de ayuda parcial por la inmovilización postfractura.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Afebril durante toda la hospitalización y estancia en centro geriátrico.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Requiere de ayuda parcial para el aseo debido a la inmovilización física postfractura. Presenta integridad cutánea con riesgo bajo de presentar UPP (17 puntos en escala de Braden).
  • 9. Evitar peligros: - Se pautan barras laterales en cama como medida de restricción física para evitar caídas y ayudar a la movilidad de la residente en los momentos en los que permanezca encamada. Se vigila la correcta alineación del cuerpo para evitar luxaciones.
    - Se valora el grado de dolor y la duración del mismo así como la irritabilidad que estos episodios generan en la residente. Se determina si el dolor cede con la analgesia extra prescrita.
    - Se valora el aspecto de las incisiones quirúrgicas descartando cualquier signo de infección.
    - Se comprueba que se encuentre correctamente vacunada de la gripe y neumonía.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Muestra una adecuada relación con el entorno, mostrándose abierta y cordial hacia los contactos sociales. Colabora y se relaciona adecuadamente tanto con el personal del centro como con el resto de residentes. Bien adaptada. Aislados sentimientos de desesperanza por su situación física.
  • 11. Valores / Creencias: Católica y practicante. Participa frecuentemente los en los servicios religiosos de la residencia.
  • 12. Autorrealización: Jubilada. Cuenta con recursos económicos suficientes.
  • 13. Entretenimiento: Participativa en todas las actividades de ocio que se organizan en la residencia,en la medida en que sus posibilidades físicas se lo permiten, y en los servicios religiosos que se ofrecen.
  • 14. Aprendizaje: Muestra interés para aprender. Animada para comenzar ejercicios rehabilitación cuando sea posible.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día 3º día
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad 1º día 3º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informes verbales de dolor e irritabilidad 1º día 3º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p sensacion de plenitud o presion abdominal o rectal 1º día 3º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Durante sus primeros 3 días de estancia en el centro, se han establecido en el plan de cuidados de la residente aquellos primeros objetivos que al departamento sanitario nos han parecido mas relevantes. Llevadas acabo las intervenciones (NIC) propuestas y puntuados los indicadores podemos concluir que se han conseguido alcanzar todos los objetivos establecidos en el plan de cuidados en el tiempo estimado de 3 días, excepto el objetivo de eliminación intestinal. Evaluando las posibles causas que han podido llevar a la no consecución de una puntuación diana de 5 en este objetivo, deducimos que podría tratarse de falta de tiempo para su total obtención por lo que se decide mantener este objetivo marcado inicialmente durante un periodo mas largo de tiempo.