Caso clínico Nº GR/23/29/49-000072


Publicado por MARTA RUIZ LARENA el 16/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/23/29/49-000072

  • DOLOR AGUDO
  • ESTREÑIMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 86 años Profesión: Agricultor País: España

Motivo de consulta: Paciente que vuelve a la residencia donde vive de continuo. Antecedentes: No DM. HTA. No alergias conocidas. Fibrilación auricular permanentedesde des hace 15 años. Hipotiroidismo. Demencia leve hace 2 años. Distimia. Se le ingreso en el Hospital por una infección respiratoria y celulitis en extremidad inferior derecha. Ahora cuando ha vuelto a su casa (la residencia), además de los anteriores antecedentes, tiene: - Insuficiencia congestiva crónica - Estreñimiento crónico - Déficit de acido fólico Antes él andaba con ayuda de un andador, ahora lo hace igual pero son supervisión para evitar caidas, porque está muy débil después del ingreso. Además ha traido una UPP 3º grado en talón dcho, que se ha empezado a curar con betadine y protección.

  • 1. Respiración: No sufre alteraciones después de la infección respiratoria
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena
  • 3. Eliminación: desposición 1 c/ 3 días. Toma de lactulosa diaria 3 sobres al día. Alguna vez uso de enemas.
  • 4. Movilidad / Postura: Deambula con andador y supervisión.
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Con supervisión y ayuda parcial.
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera por presión en talón derecho. Tamaño de 5x5 cm. Con zonas de granulación y otras con placas necróticas.
  • 9. Evitar peligros: El dolor que tiene es causado por la UPP del talón
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera por presión
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p úlcera por presión
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p estreñimiento

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Mis conclusiones son: que el paciente recobrará la autonomía que tenía cuando la UPP que tiene en el talón derecho , que es la que le provoca el dolor y le limita la movilidad, se le cierre. Además tiene que coger fuerzas y mejorar su estado después de su ingreso hospitalario por una infección respiratoria.