Caso clínico Nº GR/23/38/49-000102

Publicado por EMILIE PITOIS el 27/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/23/38/49-000102

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ESTREÑIMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 87 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 87 años ingresa en la unidad de recuperacion funcional con diagnostico de fractura subcapital de cadera derecha. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Dislipemia que trataba con fitoterapia, dieta y ejercicio. No Hipertension ni Diabetes mellitus. No factores de riesgos cardiovasculares añadidos. Intervenciones quirurgicas: herniorrafia inguinal en ambos lados, apendicectomia y amigdalectomia en la infancia y hernias discales 2 veces. Ingresa en la unidad por incapacidad para deambular, upp en ambos talones y sacro.

  • 1. Respiración: Eupneico. No presenta alteracion de esta necesidad.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Independiente para comer, cortar alimentos, abrir encoltorios, etc. Dieta basal. No disfagia con liquidos. Portador de protesis dental en arcada superior.
  • 3. Eliminación: Continente doble. Estreñimiento que precisa de laxante. Toma lactulosa diariamente precisando si no le es efectivo micralax.
  • 4. Movilidad / Postura: Bipedestacion positiva. Deambulacion con andador y supervision. Dependiente para subir y bajar escaleras. Precisa ayuda para transferencias cama-sillon. Movilidad en cama autonoma.
  • 5. Dormir / Descansar: Precisa ayuda para vestirse y echarse en la cama. Buen descanso nocturno. No precisa de hipnotico.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvetirse (poner y quitar las partes de abajo:calcetines, pantalon, calzoncillo)
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el Baño, higiene: (Independiente para el aseo de hemicuerpo superior, dependiente para hemicuerpo inferior). Autonomo para afeitarse, peinarse,etc.
    Present:
    - UPP grado II en sacro con tejido de granulacion, bordes bien limitados.
    -UPP grado II en talon derecho con placa necrotica
    -UPP grado I en talon izquierdo.
    -Herida quirurgica cadera derecha con grapas.
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de caida debido a movilidad limitada. Dolor controlado por analgesia pautada por su medico. Sin mas Alteraciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p ulceras por presion en sacro y ambos talones 1º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p no poder acudir solo al aseo 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p no poder vestirse solo 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p no poder asearse solo 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p precisar supervion en la deambulacion y ayuda en las transferencias cama/sillon 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p no poder deambular 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p no poder levantarse solo, deambular y disminucion de la movilidad en cama 1º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p no hacer deposicion 1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Autocuidados: vestir

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

0208 - Movilidad

Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

001801 - Ayuda con los autocuidados: bañohigiene

Hacer participe al paciente en el aseo personal. Fomentar autonomia en el aseo. Porporcionar informacion y material necesario para que pueda conseguir asearse de forma autonoma.

001802 - Ayuda con los autocuidados: vestirarreglo personal

Fomentar autonomia en el arreglo personal. Proporcionar informacion y recursos para que lo pueda llevar a cabo.

001804 - Ayuda con los autocuidados: aseo

Fomentar a que el paciente llame para que se le acompañe al inodoro.


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