Caso clínico Nº GR/25/38/1178-000276

Caso clínico Nº GR/25/38/1178-000276
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Publicado por MARÍA CARMEN PÉREZ BLASCO el 08/07/2016

Enfermería Geriátrica

GR/25/38/1178-000276

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INCONTINENCIA URINARIA
ENFERMEDAD DE PARKINSON

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 81 años Profesión: cocinero País: España

Motivo de consulta: Ingresa en la residencia geriátrica porque la familia no puede proporcionarle los cuidados adecuados. -Diagnósticos médicos: Hipertrofia benigna de próstata con episodios de retención aguda de orina, enfermedad- cerebrovascular crónica, Parkinsonismo Vascular,estreñimiento y deterioro cognitivo. -Antecedentes Patológicos de interés: Fractura de cadera derecha en 2006,fractura vertebral L2 (2008) y fractura cadera izquierda en febrero de 2016. -Tto farmacológico por vía oral: Duphalac s/p, Ácido Acetil Salicílico 300mg en desayuno,Tamsulosina0,4 mg y Durasterida 0,5 mg en la cena,Mirtazapina en la cena,Omeprazol 20mg con el desayuno,Furosemida 40mg con el desayuno, Sinemet (Levodopa)125mg en desayuno y cena,Stilnox (Zolpidem Hemihidrato. -Alergias : no se conocen -Persona de referencia: su hija

1. Respiración: Respiración normal
2. Alimentación / Hidratación: Tiene pautada una dieta hiposódica de fácil masticación y sigue la dieta de forma adecuada
.Come y bebe sin ayuda aunque lo hace de forma lenta.
3. Eliminación: El patrón urinario no es valorable ya que lleva una sonda vesical permanente.
Presenta habitualmente estreñimiento y toma duphalac si precisa (cuando lleva dos días sin deposición)
4. Movilidad / Postura: Presenta buena movilidad en la cama pero necesita ayuda para las trasferencias de la cama a la silla, y para levantarse y sentarse.Puede dar unos pasos siempre con ayuda del personal sanitario.
Se desplaza en silla de ruedas y acude a fisioterapis tres veces por semana.
Debido a la dificultad en la movilidad y el largo tiempo que está en silla de ruedas, para prevenir la aparición de UPP lleva un cojín antiescaras.
5. Dormir / Descansar: Duerme unas 5-6horas al día y no presenta dificultad para dormir aunque toma un comp de Stilnox de 10mg en la cena.
Se despierta descansado y de buen humor aunque durante el día presenta episodios de somnolencia.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse, si bien elige la ropa que quiere ponerse cada día.
7. Temperatura corporal: Habitualmente refiere sensación de frío, y suele llevar una mantita sobre las piernas en la silla de ruedas .
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Tiene el hábito de ducharse cada dos días y se realiza la higiene bucal él solo.Es también independiente para lavarse la cara y las manos.
No presenta alteraciones cutáneas ni heridas.
9. Evitar peligros: Tiene antecedentes de caídas (8 en el último año), aunque no refiere mareos ni vértigos.
Refiere sentimientos de inquietud y ansiedad, además de semtirse desorientado y confuso.
Precisa barreras en la cama.
10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta dificultad para expresar sentimientos, emociones o necesidades y comprende lo que se le dice.
Refiere baja autoestima y tristeza.
11. Valores / Creencias: Es católico practicante y acude el solo a misa todos los domingos.
Se preocupa mucho por su salud y por ello presenta una adherecia terapéutica escelente y solicita frecuentemente consulta con el médico de la residencia
12. Autorrealización: Acepta su discapacidad e intenta hacer por sí solo todo aquello que todavía puede hacer sin ayuda.
13. Entretenimiento: Generalmente no quiere acudir a las actividades de ocio de la residencia y no tiene hábitos de ocio.
14. Aprendizaje: Tiene mucho interés en informarse sobre sus patologías y los efectos de la medicación que toma.Sigue sin ningún problema las indicaciones y las pautas médicas.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea	1º día
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día
	00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º día
	00053 - Aislamiento social r/c factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias (incontinencia urinaria)	1º día

Resultados NOC

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Autoestima

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular Movimiento articular

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

2002 - Bienestar personal

Capacidad de superación

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Perfusión tisular Integridad de la piel Integridad de la piel Eritema

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

Discusión del caso clínico

El paciente presenta importantes limitaciones en la movilidad y deterioro cognitivo relacionado con su patologia, pero aplicando el plan de cuidados puede mejorar en autonomía y directamente en una mayor autoestima, además de reducir el riesgo de las consecuencias de la inmovilidad