Caso clínico Nº GR/25/38/49-000069


Publicado por Miriam Gutiérrez Martínez el 13/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/25/38/49-000069

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 90 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: La paciente es una mujer de 90 años que vive en un primer piso sin ascensor. Está viuda desde hace poco tiempo. Vive sola, aunque por las noches se queda una de sus hijas a dormir en casa. El motivo de consulta es una pequeña herida que ha aparecido en la zona del sacro, y que a sus hijas las ha preocupado. Como antecedentes personales podemos destacar: - Hipertensión arterial - Anemia. - ACxFA diagnosticado hace 6 años. - Ansiedad. - No alergias medicamentosas conocidas. - Su tratamiento habitual es el siguiente: - Digoxina (1 comprimido en el desayuno) - Enalapril 5 mg (1 comprimido en el desayuno) - Escitalopram 10 mg (1 comprimido en la cena) - Exocin 0,3 5 ml (En la cena) - Furosemida 40 mg (1 comprimido en la comida) - Hierro sulfato 256 (Antes del desayuno) - Acenocumarol (Sintrom) 4mg según pauta. - No fumadora.

  • 1. Respiración: La paciente presenta una respiración eupneica (19 respiraciones/minuto), rítmica. Comenta que actualmente no tiene ninguna patología, pero que hace pocos meses pasó la gripe.
    Al preguntarla sobre si se cansa al caminar, al estar sentada o cuando está tumbada, la paciente explica que mientras está parada no, pero al caminar cuando intenta ir más deprisa tiene algo de fatiga.
  • 2. Alimentación / Hidratación: La paciente tiene íntegra la mucosa de la boca, sin observarse ninguna herida en ella. No tiene dentadura, faltándole la mayoría de las piezas dentales. No presenta ninguna dificultad para tragar los alimentos.
    Explica que come una dieta variada, poniendome como ejemplo la siguiente para un día: para desayunar un café y un zumo de naranja; en la comida un pure, un segundo de carne(fácil de masticar) y un yogurt de postre; y para cenar pescado y fruta.
    La paciente cuenta que la comida se la hace su hija, y que a veces si a ella le apetece algo en concreto ella misma se lo hace, pero que casi siempre es su hija la que se lo deja preparado.
    En relación a al ingesta de líquidos, explica que solo bebe agua o zumos de naranja, ya que no le gustan los refrescos ni las bebidas con alcohol.
  • 3. Eliminación: La paciente presenta incontinencia urinaria pero no fecal. Lleva pañal para la eliminación urinaria, pero cuando va a realizar alguna deposición se lo quita y acude al baño. Es la propia paciente la que se cambia el pañal cuando se da cuenta de que está muy mojada. Me comenta que ella se da cuenta cuando tiene ganas de miccionar pero no puede llegar hasta el baño ya que camina despacio y le da miedo caerse, por lo que se pone pañal para evitar estas mojada..
    En relación al patrón de eliminación urinaria la paciente comenta que orina más que hace tiempo cuando no tomaba seguril, pero tampoco cree que sea tanto como para preocuparse. Al preguntarla sobre el número aproximado me dice que no lo sabe. Por otro lado, manifiesta que no siente ningún dolor al orinar.
    El patrón de eliminación intestinal no está alterado, comenta que realiza deposición todos los días de aspecto normal y sin dificultad.
  • 4. Movilidad / Postura: La movilidad de las extremidades superiores está conservada, pudiendo mover el brazo hacia el hombro contrario, y la fuerza y sensibilidad también están conservadas.
    La movilidad de las extremidades inferiores está más limitada, camina muy despacio con ayuda de un bastón y con bastante dificultad. Además, presenta edemas.
    Al preguntarla si sale a caminar fuera de casa me comentó “ya no salgo, estoy en casa porque me manejo mejor con la cachava. Me da miedo salir a la calle y que me fallen las piernas, ya no tengo tanta fuerza”. Además vive en un primer piso sin ascensor, y no se ve capacitada para subir y bajar las escaleras. Pasa la mayor parte del día sentada en el sillón.
  • 5. Dormir / Descansar: Al preguntarle sobre ello, la paciente me comenta que duerme bien, que va a la cama sobre las 21:30 de la noche hasta las 8:00 de la mañana, pero cuando se levanta sigue cansada, no tiene un sueño totalmente reparador.
    Además, me comenta que por la noche está más tranquila, ya que una de sus hijas duerme en casa, por lo que si tiene alguna molestia o le pasa algo puede acudir a ella sin tener que llamar por teléfono y esperar a que llegue a su casa.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: La paciente está limpia, la cara despejada y con buen olor corporal.
    Se ducha cuando está una de sus hijas en casa, ya que la ayudan a jabonarse las zonas que ella no puede y así se siente más segura.
    Se ducha sentada en una banqueta, ya que no aguanta tanto tiempo de pie.
    Presenta una úlcera por presión en la zona del sacro, grado II, en estado de granulación, de un tamaño de 3X2.
  • 9. Evitar peligros: Está consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. No utiliza gafas ya que no presenta alteraciones en la visión, y tampoco audífono, oye perfectamente.
    Anda despacio, con la cachava, pero tiene riesgo de caerse ya que arrastra mucho los pies al andar, tiene alfombras con las que se puede tropezar porque se doblan…
    No refiere tener ansiedad actualmente, dice encontrarse mejor cuando está alguna de sus hijas en casa.
    La úlcera del sacro no presenta signos de infección. Refiere dolor al sentarse y durante la cura, ya que en la cama intenta no colocarse en decúbito supino.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: La incontinencia urinaria le supone un problema porque dice que al miccionar huele mal, por lo que se cambia el pañal con bastante frecuencia para evitar este mal olor. No presenta ninguna alteración más en esta necesidad.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Está adaptada a su situación, muy rara vez sale de casa debido a su situación física.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones. Sus hijas la traen revistas y se entretiene viendo la televisión.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión ne zona del sacro. 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p riesgo a sufrir una caida debido a su movilidad y al ambiente de su domicilio 1º día
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p la paciente se micciona al no llegar al inodoro. 1º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0502 - Continencia urinaria

Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar) Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

Con los NOC y NIC planteados esperamos conseguir una mejor en la calidad de vida de la paciente. Algunas intervenciones relacionadas con la seguridad del hogar y el uso de dispositivos que mejoren la deambulación de la paciente por su domicilio nos pueden servir tanto para el diagnóstico de riesgo de caídas como para el de la incontinencia, ya que la paciente siente la necesidad de ir al baño pero en ocasiones no llega por su movilidad y por las limitaciones del ambiente.
El otro diagnóstico planteado (deterioro de la integridad cutánea), se verá beneficiado por las intervenciones escogidas, pero además si mejoramos el problema de incontinencia, la úlcera mejorará, ya que la humedad debido a esta, empeora su evolución.
Por todo esto he escogido estos 3 diagnósticos, ya que considero que si solucionamos estos problemas que están relacionados, la calidad de vida de la paciente se verá beneficiada.