Caso clínico Nº GR/25/38/49-000086

Publicado por IRATXE MONGE RODRIGUEZ el 19/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/25/38/49-000086

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la residencia, procedente de su domicilio, con una úlcera por presión de grado 2 en talón izquierdo, de 3x2 cm. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Diabetes Mellitus tipo 2 de 14 años de evolución. Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años. Fractura de cadera hace 1 mes. Incontinente urinaria. En tratamiento con Janumet 50/850 mg 0-1-1- Novonorm 1mg 1-1-1-, Valsartan 80 mg 1-0-0 y Dolocatil 650 mg 1-1-1. Antecedentes gineco-obstétricos: 2 hijos, menopausia a los 47 años. No otros antecedentes gineco-obstétricos de interés. Inmunización: Hepatitis B, Meningococo C, Poliomelitis, Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Tos ferina, Tetanos y Difteria, Haemophilis Influenzae C, vacunción de gripe anual. No fumadora ni bebedora. Antecedentes familiares. madre, enfermedad de Alzheimer, padre, cáncer de colon. No otros antecedentes conocidos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Incontinente urinaria. Debido a su deterioro de la movilidad (intervención quirúrgica con prótesis de cadera hace 1 mes), la residente no es capaz de llegar a tiempo al baño. Habitualmente no tiene problemas de incontinencia fecal.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida. Ha comenzado ejercicios de rehabilitación para empezar a deambular con ayuda de andador. Para desplazamientos largos, es necesaria silla de ruedas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse, debido a su deterioro de la movilidad.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: En tratamiento con Dolodol por dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sentimientos de desesperanza al no poder moverse con agilidad.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: No se ha adaptado a su nuevo cambio físico, aunque sabe que con la rehabilitación mejorará.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 2. Nutricional / Metabólico: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 3. Eliminación: Incontinente urinaria. Debido a su deterioro de la movilidad (intervención quirúrgica con prótesis de cadera hace 1 mes), la residente no es capaz de llegar a tiempo al baño. Habitualmente no tiene problemas de incontinencia fecal.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Deterioro de la movilidad por intervención quirúrgica- prótesis de cadera- hace un mes. Ha comenzado ejercicios de rehabilitación con andador. Para trayectos largos es necesario el desplazamiento en silla de ruedas.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No se ha adaptado al cambio físico, pero sabe que con la rehabilitación mejorará.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sentimientos de desesperanza relacionados con su deterioro de la movilidad.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlceras por presión 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p expresiones verbales 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad de deambular sin ayudas físicas y/o de personal 1º semana
00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p incapacidad de llegar al baño a tiempo 1º semana

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo Expresión de confianza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0502 - Continencia urinaria

Responde de forma adecuada a la urgencia Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Espero que con los objetivos e intervenciones marcados logremos recuperar la integridad tisular de la residente, y que a medida que mejore su deambulación, mejoren también sus sentimientos de desesperanza, dificultades para vestirse e incontinencia urinaria.



Cursos impartidos

Alumnos formados

Organismos e instituciones




Últimos contenidos del Blog de SalusPlay

Apúntate a nuestra newsletter

¿Tienes alguna duda?

Contacta con nosotros a través del siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Gracias!


Descubre más información sobre los Masters Online de SalusPlay

Más información
© 2019 SalusPlay
Utilizamos cookies propias, de terceros y de análisis de los hábitos de navegación para recopilar información con la finalidad de mejorar nuestros servicios. Si continuas navegando, aceptas la instalación de las mismas. Puedes configurar las cookies en tu navegador, aunque esto puede ocasionar dificultades de navegación en la web. Cómo configurar
Aceptar