Caso clínico Nº GR/25/38/49-000086


Publicado por IRATXE MONGE RODRIGUEZ el 19/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/25/38/49-000086

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la residencia, procedente de su domicilio, con una úlcera por presión de grado 2 en talón izquierdo, de 3x2 cm. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Diabetes Mellitus tipo 2 de 14 años de evolución. Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años. Fractura de cadera hace 1 mes. Incontinente urinaria. En tratamiento con Janumet 50/850 mg 0-1-1- Novonorm 1mg 1-1-1-, Valsartan 80 mg 1-0-0 y Dolocatil 650 mg 1-1-1. Antecedentes gineco-obstétricos: 2 hijos, menopausia a los 47 años. No otros antecedentes gineco-obstétricos de interés. Inmunización: Hepatitis B, Meningococo C, Poliomelitis, Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Tos ferina, Tetanos y Difteria, Haemophilis Influenzae C, vacunción de gripe anual. No fumadora ni bebedora. Antecedentes familiares. madre, enfermedad de Alzheimer, padre, cáncer de colon. No otros antecedentes conocidos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Incontinente urinaria. Debido a su deterioro de la movilidad (intervención quirúrgica con prótesis de cadera hace 1 mes), la residente no es capaz de llegar a tiempo al baño. Habitualmente no tiene problemas de incontinencia fecal.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida. Ha comenzado ejercicios de rehabilitación para empezar a deambular con ayuda de andador. Para desplazamientos largos, es necesaria silla de ruedas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse, debido a su deterioro de la movilidad.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: En tratamiento con Dolodol por dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sentimientos de desesperanza al no poder moverse con agilidad.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: No se ha adaptado a su nuevo cambio físico, aunque sabe que con la rehabilitación mejorará.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 2. Nutricional / Metabólico: UPP de grado 2 en talón izquierdo. 3x2 cm. Rotura de dermis y epidermis, bordes bien delimitados. Sin signos de infección.
  • 3. Eliminación: Incontinente urinaria. Debido a su deterioro de la movilidad (intervención quirúrgica con prótesis de cadera hace 1 mes), la residente no es capaz de llegar a tiempo al baño. Habitualmente no tiene problemas de incontinencia fecal.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Deterioro de la movilidad por intervención quirúrgica- prótesis de cadera- hace un mes. Ha comenzado ejercicios de rehabilitación con andador. Para trayectos largos es necesario el desplazamiento en silla de ruedas.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No se ha adaptado al cambio físico, pero sabe que con la rehabilitación mejorará.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sentimientos de desesperanza relacionados con su deterioro de la movilidad.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlceras por presión 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p expresiones verbales 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad de deambular sin ayudas físicas y/o de personal 1º semana
00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p incapacidad de llegar al baño a tiempo 1º semana

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo Expresión de confianza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0502 - Continencia urinaria

Responde de forma adecuada a la urgencia Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

0208 - Movilidad

Ambulación

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Espero que con los objetivos e intervenciones marcados logremos recuperar la integridad tisular de la residente, y que a medida que mejore su deambulación, mejoren también sus sentimientos de desesperanza, dificultades para vestirse e incontinencia urinaria.