Caso clínico Nº GR/29/1240/1321-000209


Publicado por JANNETE GIL LAS PIÑAS el 04/01/2015

Enfermería Geriátrica

GR/29/1240/1321-000209

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: El varón de 85 años, remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de familia por «dolor torácico al caminar desde hace medio año», es empleado de banca, sin alergias conocidas, fumador activo y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento farmacológico. También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma hipoglucemiantes orales. No refiere otros antecedentes de interés y niega antecedentes familiares de cardiopatía.

  • 1. Respiración: Valorar la capacidad para respirar de forma autónoma y la calidad de dicha respiración.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Vigilancia de temperatura corporal en cada turno
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad, tratar de tranquilizarlo cuando lo notemos nervioso e informar en todo momento de lo que se va a hacer con él.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00094 - Riesgo de intolerancia a la actividad r/c deterioro del estado físico m/p Postración en el lugar de descanso 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

Los síntomas que explica el paciente indican un cuadro típico de angina de pecho. La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por dolor torácico, normalmente de características opresivas, en ocasiones irradiado a la mandíbula, la espalda o los brazos, que aparece con el estrés físico o psíquico y mejora con el reposo. Para establecer el diagnóstico inicial, hay que tener en cuenta, además de los datos obtenidos de una cuidadosa anamnesis, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras manifestaciones de aterosclerosis a otros niveles. En el caso que nos ocupa, el hecho de que sea un varón de 85 años, fumador, hipertenso, dislipémico, diabético y con síntomas de claudicación intermitente hace muy probable que esta clínica se corresponda con una afección ateromatosa de las arterias coronarias.

Me he interesado por su necesidades relacionadas con el sueño y el descanso y de evitar que pueda aparecer algún episodio de ansiedad durante el ingreso. El tratamiento médico de la angina debe dirigirse al alivio de los síntomas y a mejorar el pronóstico del paciente con pautas encaminadas a evitar el infarto de miocardio y la muerte.