Caso clínico Nº GR/29/38-000221

Caso clínico Nº GR/29/38-000221
1

Publicado por MIRIAN ALONSO CUADRADO el 24/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/29/38-000221

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 88 años Profesión: Obrero jubilado País: España

Motivo de consulta: NAMC. AP: DM II bien controlada, insulinodependiente. HTA. IQ: Cataratas ambos ojos. Fractura cadera izquierda (en proceso de rehabilitación) Tto: Enalapril 20 (1-0-0), I.Lantus (18-0-0), Paracetamol 1gr. si dolor. Casado y con 2 hijos. Vive con su mujer en un Centro Geriátrico.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta diabética y baja en sal de textura normal.
3. Eliminación: Continente doble.
Patrón eliminación eficaz.
4. Movilidad / Postura: Reposo relativo. Inicia proceso rehabilitación: deambulación bajo supervisión y con ayuda de andador. Para trayectos largos silla de ruedas.
5. Dormir / Descansar: Descansa bien durante la noche y se acuesta siesta de 30 min. durante el día.
6. Vestirse / Desvertirse: En ocasiones precisa ayuda para ponerse y quitarse pantalón, cada vez más independencia.
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para el baño/aseo. Herida quirúrgica en MII en proceso cicatrización.
9. Evitar peligros: Dolor leve referido al movilizar EII. EVA 5 al movilizar y 0 en reposo. Se deplaza en silla de ruedas. Inicia rehabilitación de la marcha con andador. Supervisión en la deambulación en trayectos cortos. Demanda analgesia cuando tiene dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Está esperanzado y confía en recuperarse en el plazo previsto.
Habla con sus hijos y mujer a diario y se relaciona con otros residentes del centro.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Es consciente de su limitación en este momento, y manifiesta esperanza por recuperarse. Sabe y puede moverse con la silla de ruedas y comienza a hacer ejercicios de rehabilitación de la marcha.
13. Entretenimiento: Le gusta conversar, leer el periódico y estar informado de las noticias.
14. Aprendizaje: Ejercicios de rehabilitación marcha con fisioterapeuta.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p desequilibrio en la marcha	1º semana	3º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p falta de equilibrio en la marcha	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización de dolor	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

El residente manifiesta una disminución del dolor al movilizar el MII. EVA 5 ha pasado a 0-1. Comienza a deambular en trayectos cortos con ayuda de andador y bajo supervisión, observándose estabilidad en la marcha y mayor confianza. Herida quirúrgica cicatrizada.