Caso clínico Nº GR/29/38/50-000111


Publicado por Patricia María Gutierrez Cordero el 24/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/29/38/50-000111

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Paciente fue diagnosticada hace 20 años de HTA. Acude a consulta del centro de salud por herida traumatica en MIDcho hace 15 dias que ha curado en su domicilio y que presenta evolucion tórpida. AP: - Nop alergias medicamentosas conocidas ni alimentarias ni intolerancias. - HTA diagnosticada hace 20 años. - Ex- fumadora de 20 ciagrrillos/dia desde hace 25 años. -Tto. farmacologico: 1 comp/ 24 h Ameride 5 en De.

  • 1. Respiración: Ex- fumadora de 20 cig/ dia desde hace 25 años.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, independiente para esta necesidad.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia, independiente para el uso de dispositivos em esta necesidad.
  • 4. Movilidad / Postura: Buena postura corporal no alteraciones de la marcha, salvo que desde hace una semana precisa de baston en deambulacion por dolor en MIDcho.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Independiente para esta necesidad. Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para bño/higiene. Piel son signos de buena hidratacion normocoloreada y con integridad en todo la extensión corporal salva lesion que presenta en MIDcho: Ulcera venosa de 4x3 cm en tercio inferior tibial de forma irregular, bordes continuos no macerados. Presencia de tejido necrotico en lecho ulceral con leves esfacelos en bordes. Exudado casi nulo. Muy dolorosa a la palpación. Piel perilesional con rubor y calor.
  • 9. Evitar peligros: Dolor agudo en la deambulacion que produce alteraciones de la movilidad.
    Hogar sin barreras arquitectonicas.
    Signos de infeccion en region con lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Se muestra con inseguridad frente a la lesion y sus cosecuencias sobre su independencia.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ukcera venosa. 1º semana 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p ulcera venosa. 1º semana 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ulcera venosa.
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p alteracion de la marcha. 1º semana 1º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p marcha inestable. 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Tras la primera consulta con la paciente solo han pasado 1 semana pero se ha minimizado el dolor que es lo que repercute favorablemente en todo el proceso. Estaremos alerta ante nuevos sintomas de infeccion.
Con las actividades e intervenciones realizadas durante estas semanas a la paciente, se espera se alcancen los objetivos propuestos y solucionar los diagnósticos establecidos.