Caso clínico Nº GR/30/49-000131

Publicado por UDANE ESPINOSA CRUZ el 29/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/30/49-000131

  • DOLOR CRÓNICO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente institucionalizada en Residencia para la Tercera Edad con UPP en zona maleolar externa de pierna derecha de grado III e importantes edemas en ambas piernas consecuencia de Insuficiencia Cardíaca de grado III con importante limitación de la movilidad con síntomas menos notorios en reposo. No alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos. Tratamiento Farmacológico: Cramberola 1-0-1 Paracetamol 1-0-1 Furosemida 1-1-1 Espironolactona 0-1-0 Deprax 0-0-1 Boi-k 1-0-0 Antecedentes personales: Deterioro cognitivo sin signos de demencia, Insuficiencia Cardíaca grado III, UPP grado III en zona maleolar externa de pierna derecha, IQ de fractura de muñeca derecha en la infancia, Neumonia año 2008, incontinencia de ambos esfinteres con uso de absorbentes. Antecedentes familiares no conocidos.

  • 1. Respiración: Frecuencia respiratoria 10rpm y saturación de oxígeno 94% basal. Disnea de esfuerzo como consecuencia de IC con disminución de síntomas en reposo.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida a consecuencia de edemas en ambas piernas, dolor de las mismas y fatiga al caminar. Uso de andador para trasladarse. Mayor parte del día en sedestación.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda parcial por parte del personal de la residencia para vestirse y desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: Si alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera por presión en zona maleolar externa de pierna derecha de grado III, con abundante fibrina, sin signos de infección y de un tamaño aproximado de 3x3cm.
  • 9. Evitar peligros: Dolor crónico de ambas EEII que limitan la movilidad de la paciente.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Si alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p ulcera por presion. 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica y/o incapacidad psicosocial crónica m/p fatiga 1º semana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes


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