Caso clínico Nº GR/34/38/1254-000271

Publicado por EVA GONZALEZ FERNANDEZ el 06/12/2015

Enfermería Geriátrica

GR/34/38/1254-000271

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
  • FRACTURA PELVIS

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Fractura de cadera tras caida

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento por inmovilidade
  • 4. Movilidad / Postura: Necesita ayuda para baño/higiene por movilidad reducida
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio por dolor
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda por mivilidad reducida
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Riesgo de perdida de integridad cutanea por inmovilidad
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de caida por movilidad reducida
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Alteraciones importantes en la vision
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento provocado por inmovilidad
  • 4. Actividad / Ejercicio: No puede moverse por la fractura de cadera siendo totalmente dependiente en baño/higiene
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio por dolor
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor por operacion
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Piensa que la caida le va a llevar a dependencia total incluso la muerte
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Angustiada por el hecho de no poder volver a andar
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p expresiones verbales de no dormir mas de dos o tres horas seguidas 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones verbales y no verbales de dolerle todo el cuerpo y sobre todo la pierna 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion de las habilidades motoras 1º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion habilidades motoras
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p limitacion habilisades motoras 1º día
duelo anticipado r/c perdida de autonomia m/p expresiones de sufrimiento m/p expresiones de sufrimiento y negacion de la perdida potencial 1º día

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Ileo paralítico

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Se baña

2405 - Función sensorial

Capacidad para ver imágenes

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1850 - Mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor


Cursos impartidos

Alumnos formados

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